Luchando contra el fraude a Medicare

El programa federal pierde hasta $60,000 millones ($60 billion) al año por reclamaciones fraudulentas. Un vistazo a lo que está haciendo al respecto el equipo de combate del Departamento de Justicia.

In English | HIALEAH, Florida — Una mañana de septiembre, Omar Perez-Aybar llega al estacionamiento de un pequeño centro comercial desgastado y con una larga trayectoria.

Perez-Aybar, un agente especial del U.S. Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU.), observa el panorama y señala la lista de más o menos dos docenas de empresas de cuidado de salud en el directorio del edificio, además de la falta de indicaciones de vida por dentro y por fuera. No hay automóviles. No hay pacientes. “Aunque no haya nada más, ¿dónde están los empleados”, se pregunta en alta voz.

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Agentes de lucha contra el fraude a Medicare en Florida

En Florida, agentes contra el fraude a Medicare tratan de llevarles la delantera a los estafadores — Foto: Tim Chapman/MCT via Getty Images

El edificio de oficinas ya había sido el escenario de un delito: un proveedor de equipos médicos para pacientes mayores postrados en cama fue allanado después de un período corto pero rentable en este lugar, durante el cual estafó a Medicare por $2.2 millones en tres meses en el 2007.

Luego, como para confirmar sus sospechas, Perez-Aybar se fija en un hombre corpulento que habla por el celular en un pasillo poco iluminado, y otro que se encontraba en el estacionamiento cuando el agente ya casi se alejaba en su sedán negro del gobierno.

Mira también: Cómo prevenir el robo de identidad médico.

¿Vigías?

“Por supuesto”, dice.

En la ofensiva del gobierno contra el fraude a Medicare, mantenerse a la par de los embaucadores es un reto que no termina. Hay más procesamientos judiciales y más investigadores como Perez-Aybar que trabajan en los casos. Sin embargo, los estafadores son muy resistentes. Las estafas se han vuelto mayores y más sofisticadas. Y nunca sabes dónde aparecerán la próxima vez.

Casi 2,000 personas en todo el país que en conjunto facturaron a Medicare $6,000 millones ($6 billion) han sido acusadas formalmente de delitos desde que se estableció el equipo de combate contra el fraude a Medicare del Justice Department (Departamento de Justicia) en el 2007. El año pasado, el número de enjuiciamientos relacionados con el cuidado de salud alcanzó un récord en cuanto a acusaciones formales, declaraciones de culpabilidad y fallos condenatorios.

El equipo de combate ha crecido desde una sola sede en Miami en el 2007 a nueve ciudades, con el apoyo de 40 de los 100 abogados de la sección de fraudes del Departamento de Justicia. El departamento está alentando a fiscales en otras ciudades a asumir el reto. En septiembre, cerca de 280 fiscales y agentes de todo el país asistieron a un taller del Departamento de Justicia en Washington D.C. para aprender sobre los detalles de investigar y enjuiciar casos de Medicare.

La ofensiva parece cada vez más como un gran operativo antidroga, pues incluye vigilancia electrónica y el uso frecuente de informantes y testigos que colaboran. Los bienes de los acusados ahora se confiscan de manera rutinaria antes del juicio. Las condenas se miden en décadas y hasta se enjuicia a beneficiarios de mayor edad. Los agentes cuentan con el apoyo de contadores forenses, profesionales de la salud y analistas en adquisición de datos que tienen una línea directa a la información de facturación de los contratistas de Medicare.

La ofensiva parece cada vez más como un gran operativo antidroga, pues incluye vigilancia electrónica y el uso frecuente de informantes y testigos que colaboran. Los bienes de los acusados ahora se confiscan de manera rutinaria antes del juicio. Las condenas se miden en décadas y hasta se enjuicia a beneficiarios de mayor edad. Los agentes cuentan con el apoyo de contadores forenses, profesionales de la salud y analistas en adquisición de datos que tienen una línea directa a la información de facturación de los contratistas de Medicare.

“El fraude en el sistema de salud y el fraude a Medicare en particular son prioridades muy altas y lo seguirán siendo”, dice Leslie Caldwell, líder de la división penal del Departamento de Justicia. Solo este año ocurrió lo siguiente:

• Un hombre de Detroit, Richard Shannon, de 41 años, fue condenado a 86 meses en la cárcel por reclutar a beneficiarios de Medicare para una red de empresas fraudulentas de atención domiciliaria. Shannon reclutó personas de complejos de viviendas subvencionadas y comedores de beneficencia e intercambió dinero en efectivo y drogas por información de pacientes. Los beneficiarios firmaron documentos en blanco por servicios de fisioterapia que nunca se proporcionaron o no tenían justificación médica. Se facturó a Medicare $14.5 millones en reclamaciones fraudulentas.

• Matthew Kolodesh, un residente de Churchville, Pensilvania de 52 años, fue condenado a 176 meses en la cárcel luego que un jurado federal lo declarara culpable de presentar $16.2 millones en reclamaciones fraudulentas a Medicare por servicios de cuidados paliativos a domicilio. Como parte del ardid, enfermeros y supervisores alteraron de manera rutinaria los archivos de los pacientes y modificaron los documentos de enfermería para que los pacientes parecieran más enfermos de lo que lo estaban.

• Robert Glazer, un médico de Los Ángeles de 67 años, fue acusado de asociarse ilícitamente en relación con un ardid de $33 millones en el cual supuestamente firmó recetas médicas y otros documentos para servicios de atención domiciliaria, servicios de cuidados paliativos y equipo médico duradero, como por ejemplo sillas de ruedas motorizadas, que no tenían justificación médica. Las recetas luego supuestamente fueron usadas por empresas de suministros y otras para estafar a Medicare.

• Margarita Grishkoff, una residente de Charlotte, Carolina del Norte de 60 años, fue condenada a 70 meses en la cárcel después de declararse culpable de presentar $28.3 millones en reclamaciones fraudulentas a Medicare por medio de una red de su propiedad con sede en Florida de clínicas de fisioterapia. Grishkoff —una abogada a quien le prohibieron ejercer— y sus cómplices sobornaron a reclutadores de pacientes y dueños de clínicas para obtener información sobre beneficiarios de Medicare y médicos, y usaron la información para elaborar y presentar reclamaciones fraudulentas.

• Andrea Michelle Tellison, de 47 años, residente de Houston, fue condenada a 96 meses en la cárcel luego que un jurado federal la declarara culpable de fraude relacionado con el sistema de salud y robo de identidad. Su empresa, Texas Durable Medical Co., presentó reclamaciones fraudulentas por abrazaderas ortóticas y suministros como sondas nasogástricas. Seis beneficiarios de Medicare atestiguaron en el juicio que no necesitaban ni recibieron las sondas que se facturaron en su nombre.

No cabe duda de que los $6,000 millones ($6 billion) en reclamaciones falsas que se han descubierto en EE.UU. son insignificantes si se tiene en cuenta que el gobierno federal calcula que Medicare pierde hasta $60,000 millones ($60 billion) al año a causa de fraude. Sin embargo, el gobierno evidentemente ha aumentado la presión. Florida, donde viven muchas personas mayores, siempre ha sido líder en generar —y luchar contra— el fraude. Los Departamentos de Salud y Servicios Humanos y de Justicia compartieron con el Bulletin cómo lo hacen.

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