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In English |Existen varias razones por las que un plan de la Parte D puede denegar cobertura para un medicamento que normalmente cubre:

  • Podrías estar en la fase de "deducible" de la cobertura y debes cumplir con el deducible de tu plan (pagando de tu bolsillo por tus medicamentos) antes de que la cobertura pueda comenzar.
  • Es posible que hayas surtido tu medicamento recetado en una farmacia que no pertenece a la red de tu plan.
  • Tu plan podría haber establecido una "restricción" sobre tu medicamento, en una de estas tres categorías:
    • Autorización previa: Esto significa que debes solicitar un permiso del plan (con ayuda de tu médico) antes de que cubran el medicamento. Puede ser porque el medicamento es potente y plantea problemas de seguridad, o que este medicamento a veces esté cubierto bajo la Parte B y el plan necesita averiguar de tu médico por qué lo recetó, para decidir si debe estar cubierto bajo la Parte B o bajo la Parte D.
    • Terapia escalonada: Esto significa que tu plan quiere que pruebes un medicamento menos costoso antes de resolver si cubrirá o no el que te hayan recetado, que es más caro. Para evitarlo, tu médico debe demostrar que ya has probado los medicamentos menos costosos y que no funcionaron tan bien para tratar tu enfermedad.
    • Límites de cantidad: Esto significa que tu médico ha recetado una dosis o una cantidad mayor que la que el plan considera normal para tratar tu enfermedad. El plan no cubrirá el medicamento a menos que tu médico demuestre que la cantidad recetada es necesaria para tratarte de manera efectiva.
  • Con el fin de reducir el fraude, Medicare requiere que los médicos que hacen recetas para medicamentos estén formalmente inscritos en Medicare o hayan optado formalmente por no participar; de lo contrario, tu plan de la Parte D puede no proporcionar cobertura.

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