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Guía del consumidor: nuevas reglas del Medicare sobre pagos a doctores

¿Los cambios afectarán a los beneficiarios?

Médico con una alcancía de cerdito

Peter Dazeley/Getty Images

¿Los cambios afectarán a los beneficiarios?

El gobierno federal ha emitido las regulaciones finales para reformar la manera en que el Medicare paga a los médicos. Si las nuevas reglas logran su objetivo, todos los estadounidenses —no solo los afiliados al Medicare— podrían ver mejoras en la calidad de su atención de salud.

Las regulaciones, publicadas en octubre, derivan de la legislación que el Congreso aprobó en abril del 2015 en un voto bipartidista inusualmente fuerte. Los nuevos pagos comenzarán en el 2019, y se basarán en medidas de calidad que los médicos reportarán a partir del 2017.

Reducir los costos generales de la atención de salud también es un objetivo de la ley y la tasa de aumento de los costos podría disminuir si los mecanismos de la ley tienen éxito. Pero pueden pasar años antes de que el gobierno y los analistas sepan si está teniendo éxito.

La fórmula de pago anterior era ineficaz en motivar a los médicos a practicar una mejor atención, a un costo menor. Al mismo tiempo los irritaba porque casi todos los años amenazaba con recortar sus reembolsos. El Congreso intervino regularmente para evitar esto del 2002 al 2015.

El siguiente es un resumen rápido de lo que las nuevas reglas significan para usted.

¿Cuál es el cambio más grande?

El nuevo sistema de reembolso vincula parte de los honorarios de los médicos bajo el Medicare a la calidad y eficiencia de la atención que prestan. También recompensa a los médicos y a otros profesionales de la salud (asistentes médicos, enfermeras, etc.) que se unen o crean organizaciones más grandes, las que recibirán cada vez más honorarios globales por el cuidado de los pacientes en lugar de los pagos individuales por cada servicio.

Ese enfoque de partidas individuales puede funcionar para reparaciones de automóviles, pero en medicina es un desperdicio y promueve la atención excesiva e innecesaria que en realidad puede ser perjudicial, sostiene el gobierno. Y la mayoría de los expertos están de acuerdo.

¿Cómo funcionará la fórmula?

A partir del 2019 los médicos que no se hayan unido a organizaciones más grandes en el 2017 y el 2018 —a las que el gobierno denomina "modelos de pago alternativos"— y que tampoco participen en la notificación de medidas de calidad, serán sancionados con el 4% del total que facturan al Medicare.

Si informan algunas medidas de calidad evitarán la penalización y podrían ganar una pequeña bonificación. Si participan más sustancialmente, podrían ganar hasta un 4% de bonificación (y más en algunos casos). Las posibles sanciones y bonificaciones aumentan al 5% en el 2020, al 7%  en el 2021 y al 9% del 2022 en adelante.

Los médicos que se unan a organizaciones de pago alternativo en el 2017 y el 2018 obtendrán bonos del 5% en el 2019 si esas organizaciones cumplen con ciertos criterios.

¿La legislación cambia los beneficios del Medicare?

No. Nada en la nueva ley o reglas cambia la estructura de los beneficios del Medicare, o los beneficios en sí, del 2017 en adelante. Tampoco afecta la elección de los beneficiarios del Medicare entre los planes Medicare Advantage de las aseguradoras privadas y el Medicare tradicional, ni los beneficios del Medicare Parte D (cobertura de medicamentos recetados).

¿Pagaré más por la atención?

A corto plazo, el nuevo sistema de pago no afectará cuánto pagas en las primas del Medicare o los gastos de bolsillo. Sin embargo, después del 2023 las primas y copagos del Medicare podrían verse afectados por las nuevas reglas. El gobierno espera que la tasa anual de aumento en el costo de la atención para los pacientes del Medicare se reduzca. En el futuro, eso podría traducirse en primas más bajas. Si el nuevo sistema no tiene éxito, las primas y los copagos probablemente aumentarán.

¿El nuevo sistema se aplica a todos los médicos que ven a los pacientes del Medicare?

Al principio no. Los médicos que facturan al Medicare menos de $30.000 o tienen menos de 100 pacientes de Medicare por año están exentos en el 2017 y el 2018. Eso es aproximadamente el 30% de los médicos que ven a los pacientes del Medicare. El gobierno estima que unos 500.000 clínicos serán elegibles para el programa de incentivos financieros en el 2017 y que entre 70.000 y 120.000 de ellos se unirán a organizaciones de pago alternativo.

¿Será más difícil encontrar un médico que acepte el Medicare?

No. El Congreso aniquiló el viejo sistema de pago porque algunos médicos amenazaron con dejar de ver a los pacientes del Medicare si los honorarios se reducían sustancialmente, algo que en la práctica pocos hicieron. La nueva fórmula de pago, aunque es compleja y requiere que los médicos se adapten, conlleva un riesgo mucho menor de que los médicos deserten del Medicare.

¿Cómo afectará la atención real?

Bajo el nuevo sistema, los médicos serán recompensados ​​si mejoran la forma en que hacen seguimiento y gerencian la atención de los pacientes a lo largo del tiempo; si trabajan en equipos para asegurarse de que los pacientes reciban los mejores tratamientos; si utilizan registros médicos electrónicos; y priorizan el bienestar y la prevención.

Hoy en día, estas reformas están siendo ampliamente extendidas en el campo de la atención médica, y los estudios indican que pueden mejorar el tratamiento y mantener a las personas saludables, aunque no hay un acuerdo universal sobre qué cambios y técnicas funcionan mejor.

El pago de médicos y organizaciones médicas basado en los resultados de la atención conlleva el riesgo de que los médicos puedan evitar pacientes que estén muy enfermos y sean más caros. Existe un debate sobre si la nueva fórmula de pago limita adecuadamente ese riesgo. Sin embargo, la mayoría de los expertos están de acuerdo en que el riesgo es mínimo en los primeros años del nuevo programa.

¿Cómo se medirán el desempeño de los médicos y su calidad de atención?

Los médicos obtendrán una calificación, un poco como las de la escuela, basada en cuatro categorías: calidad de atención; mejora de la práctica; adopción y utilización de registros médicos electrónicos; y costo (esta evaluación comienza en el 2018). La calidad de la atención representará el 60% de su puntuación.

Sus resultados, junto con las revisiones de sus facturas y patrones del Medicare, determinarán si reciben una bonificación, si no reciben nada, o si merecen una sanción.

¿Podré tener acceso a los grados y calificaciones de los médicos?

Sí. Los resultados se publicarán en el sitio web Physician Compare (en inglés). Este sitio, ordenado por la Ley del Cuidado de Salud Asequible, ya tiene algunas calificaciones de calidad para los grupos de médicos.

Sin embargo, aún no está claro cuándo y en qué forma la información basada en el nuevo sistema de pago estará disponible en ese sitio. En respuesta a una pregunta, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), que está administrando el nuevo sistema de pago, respondió: "Usaremos las pruebas estadísticas y de consumo para determinar cómo y dónde se reportarán en Physician Compare".

¿Cómo afectará la ley al sistema de salud para las personas que no están en el Medicare?

Los pasos para mejorar la atención y limitar el incremento de los costos en el Medicare están en sintonía con acciones similares en el sector privado, por parte de los empleadores, aseguradoras y grandes sistemas de salud. Por ejemplo, los incentivos financieros y otras recompensas se han vuelto comunes. Además, casi todos los médicos que ven a pacientes del Medicare también tienen pacientes con seguro privado. Por lo tanto, se espera que las acciones del gobierno tengan un efecto rebote en la atención médica para todos los adultos.

¿La administración de Trump cambiará o retrasará la reforma?

Es difícil decirlo ahora. El presidente electo, Donald Trump, dijo repetidamente en la campaña electoral que preservaría y fortalecería al Medicare. Reglamentos como este, que se han establecido y finalizado luego de extensivos comentarios públicos no son fáciles de rescindir o alterar. Además, el Congreso aprobó la nueva norma con un fuerte apoyo bipartidista. Es improbable que alterarla antes de que comience a ser implementada en el 2017 sea una prioridad para Trump.

 

Esta historia fue producida por Kaiser Health News, un programa editorialmente independiente de la Kaiser Family Foundation.

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