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Planes privados de Medicare

P. Estoy confundido respecto de cómo funcionan los planes privados de Medicare. Si me inscribo en uno de estos planes, ¿seguiré en Medicare o estaré en algún otro sistema?

R. Piense en un gran parque. Cualquier sendero que recorra lo llevará a una sección diferente, donde dispondrá de varias actividades entre las cuales optar, pero, elija el sendero que elija, seguirá estando en el parque. Lo mismo sucede en Medicare. Usted puede elegir diferentes tipos de cobertura de salud dentro del programa. Y puede elegir el modo en el que desea que le sea suministrado el servicio médico: del modo tradicional o a través de un plan de salud privado. Elija el que elija, seguirá estando en Medicare.

Diferentes tipos de cobertura de salud
Entre las cuatro partes de Medicare, tres brindan cobertura para distintos tipos de cuidado de la salud:

Parte A: Ayuda a cubrir los costos cuando usted es paciente en un hospital. (En algunas circunstancias, la Parte A también puede ayudar a cubrir los costos de atención en centros de atención especializada u hospicios, o recibir tratamiento en su hogar por un equipo de atención médica domiciliaria.)

Parte B: Ayuda a cubrir los costos de las visitas a médicos y del uso de otros servicios ambulatorios aprobados por Medicare (como análisis de laboratorios, exámenes selectivos de detección y equipamiento médico).

Parte D: Ayuda a cubrir los costos de los medicamentos recetados que usted tome. (La Parte A cubre los medicamentos administrados en hospitales; la Parte B, generalmente, los administrados en consultorios médicos).

(La cuarta parte, Parte C, no es un tipo de cobertura, sino, como se explica más adelante, un modo de suministrar beneficios).

Diferentes modos de recibir servicios de Medicare
Usted puede elegir entre dos maneras en que pueden serle suministrados sus beneficios médicos:

• Medicare Tradicional (u original): Esta alternativa funciona tal como lo ha hecho desde que entrara en vigencia Medicare, en 1966. Cuando hace uso de un servicio de Medicare, usted paga un porcentaje de la factura (el deducible del hospital y, típicamente, un 20% del costo de los servicios ambulatorios) y Medicare abona el resto, directamente al proveedor. Este sistema, de “pago por servicio”, es igual para todos los beneficiarios de Medicare tradicional. Usted puede ir a cualquier profesional médico de Estados Unidos que acepte pacientes de Medicare.

• Medicare Advantage (Parte C): Esta opción provee varias alternativas diferentes a Medicare tradicional, cada una ofrecida a través de muchos planes de seguro privados que Medicare aprueba y regula. Todos los años, Medicare le entrega a cada plan un monto fijo de dinero para la atención de cada persona inscrita en el plan, independientemente de los servicios / prácticas médicas que reciba esa persona, y usted paga lo que exija el plan por cada servicio.

Cada plan debe proveer, al menos, los mismo servicios que Medicare tradicional, pero puede ofrecer beneficios adicionales. Los costos y los beneficios varían mucho entre distintos planes. En general, algunos beneficiarios pagan menos de lo que deberían pagar en Medicare tradicional, y otros pagan más. Usted debe estar inscrito en Medicare Parte A y Parte B para poder incorporarse a un plan MA. La mayoría de los planes cobran una prima mensual (además de la prima de la Parte B), pero algunas no exigen prima. Estas son, en resumen, las principales características de los diferentes tipos de planes Medicare Advantage:

Las Health Maintenance Organizations (HMOs – Organizaciones para el mantenimiento de la salud) operan en áreas acotadas (condados y, a veces, códigos postales). Usted puede ir sólo a los médicos y hospitales que integran la red de proveedores del plan (excepto en casos de emergencias o de necesidad de atención urgente), y debe pasar por un médico de atención primaria para ser derivado a especialistas.

Las Preferred Provider Organizations (PPOs – Organizaciones de proveedores preferidos) pueden operar local (en condados) o regionalmente (en una parte de un estado o grupos de estados adyacentes). Tiene redes de proveedores, pero permiten que usted vaya a médicos y hospitales que no integren su red por un copago más elevado, y también ver a especialistas sin una remisión.

Los Private Fee-for-Service (PFFS – Planes privados de pago por servicio) le permiten a usted ir a cualquier proveedor que acepte las condiciones de pago del plan, en cualquier lugar del país, pero no es sencillo saber con antelación cuáles son esos proveedores. Médicos y hospitales podrán decidir si aceptan o rechazan el plan cada vez que usted pretenda usar sus servicios, aún cuando lo hayan tratado con anterioridad bajo el mismo plan.

Las Medicare Medical Savings Accounts (MSAs – Cuentas de ahorros médicos de Medicare) depositan un porcentaje del dinero que reciben de Medicare en una cuenta personal de ahorros para sus gastos médicos. Usted paga por los servicios médicos recibidos (de cualquier proveedor que usted elija) con los fondos de esa cuenta. Cuando se agote ese dinero, usted deberá pagar el 100% de su bolsillo hasta que alcance un deducible. Luego de que sus gastos hayan alcanzado ese límite, el plan pagará el 100% de sus costos hasta fin del año en curso. Si al finalizar el año quedara algo de dinero en su cuenta, el dinero remanente de su cuenta se sumará al que deposite el plan para el año siguiente; usted podrá, incluso, quedarse con ese dinero remanente si decidiera no reinscribirse en el plan. Deberá presentar formularios fiscales por las extracciones de su MSA y pagar impuestos sobre cualquiera de ellas que no sea considerada como gasto médico calificado.

Los Special Needs Plans (SNPs – Planes de necesidades especiales) son HMOs o PPOs. Cada SNP cubre las necesidades de una categoría especial de beneficiarios de Medicare: gente que recibe tanto Medicare como Medicaid; o que vive en instituciones (como hogares para el cuidado de adultos mayores discapacitados); o que tiene, por lo menos, una afección crónica o incapacitante (como diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad mental o VIH / SIDA). Los SNP de alta calidad ofrecen los servicios de administradores de atención médica para coordinar la atención de los beneficiarios y sus necesidades financieras y comunitarias. Los SNP no están disponibles en todas las diferentes áreas del país.

Usted puede comparar los detalles de Medicare tradicional y de los diferentes planes de salud privados disponibles en su área visitando www.medicare.gov y oprimiendo “Compare planes para medicamentos recetados de Medicare”.

Cómo obtener la cobertura para medicamentos recetados de la Parte D
La cobertura para medicamentos recetados de la Parte D también funciona a través de planes privados, de dos maneras: 1) Usted puede elegir un plan “stand-alone” (independiente) que cubra sólo medicamentos recetados; o 2) Usted puede elegir un plan de salud privado Medicare Advantage que combine beneficios médicos y cobertura de medicamentos recetados en un mismo paquete. El tipo de plan que pueda elegir dependerá de cómo reciba sus beneficios médicos.

• Usted puede elegir un plan “stand-alone” para medicamentos recetados si se halla inscripto en:

—Medicare tradicional

—Una MSA

—Un PFFS que no cubra medicamentos

• Usted puede elegir un plan de salud privado de Medicare (HMO, PPO, PFFS o SNP) que combine atención médica y cobertura de medicamentos recetados en su paquete de beneficios.

• Usted no puede enrolarse en un plan “stand-alone” para medicamentos recetados mientras se encuentre inscripto en una HMO o PPO de Medicare, aún cuando no cubra medicamentos.

Patricia Barry es redactora senior del equipo de AARP Bulletin.

 

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