Guía del consumidor: nuevas reglas del Medicare sobre pagos a doctores

¿Los cambios afectarán a los beneficiarios?

Médico con una alcancía de cerdito

¿Los cambios afectarán a los beneficiarios? — Peter Dazeley/Getty Images

El gobierno federal ha emitido las regulaciones finales para reformar la manera en que el Medicare paga a los médicos. Si las nuevas reglas logran su objetivo, todos los estadounidenses —no solo los afiliados al Medicare— podrían ver mejoras en la calidad de su atención de salud.

Las regulaciones, publicadas en octubre, derivan de la legislación que el Congreso aprobó en abril del 2015 en un voto bipartidista inusualmente fuerte. Los nuevos pagos comenzarán en el 2019, y se basarán en medidas de calidad que los médicos reportarán a partir del 2017.

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Reducir los costos generales de la atención de salud también es un objetivo de la ley y la tasa de aumento de los costos podría disminuir si los mecanismos de la ley tienen éxito. Pero pueden pasar años antes de que el gobierno y los analistas sepan si está teniendo éxito.

La fórmula de pago anterior era ineficaz en motivar a los médicos a practicar una mejor atención, a un costo menor. Al mismo tiempo los irritaba porque casi todos los años amenazaba con recortar sus reembolsos. El Congreso intervino regularmente para evitar esto del 2002 al 2015.

El siguiente es un resumen rápido de lo que las nuevas reglas significan para usted.

¿Cuál es el cambio más grande?

El nuevo sistema de reembolso vincula parte de los honorarios de los médicos bajo el Medicare a la calidad y eficiencia de la atención que prestan. También recompensa a los médicos y a otros profesionales de la salud (asistentes médicos, enfermeras, etc.) que se unen o crean organizaciones más grandes, las que recibirán cada vez más honorarios globales por el cuidado de los pacientes en lugar de los pagos individuales por cada servicio.

Ese enfoque de partidas individuales puede funcionar para reparaciones de automóviles, pero en medicina es un desperdicio y promueve la atención excesiva e innecesaria que en realidad puede ser perjudicial, sostiene el gobierno. Y la mayoría de los expertos están de acuerdo.

¿Cómo funcionará la fórmula?

A partir del 2019 los médicos que no se hayan unido a organizaciones más grandes en el 2017 y el 2018 —a las que el gobierno denomina "modelos de pago alternativos"— y que tampoco participen en la notificación de medidas de calidad, serán sancionados con el 4% del total que facturan al Medicare.

Si informan algunas medidas de calidad evitarán la penalización y podrían ganar una pequeña bonificación. Si participan más sustancialmente, podrían ganar hasta un 4% de bonificación (y más en algunos casos). Las posibles sanciones y bonificaciones aumentan al 5% en el 2020, al 7%  en el 2021 y al 9% del 2022 en adelante.

Los médicos que se unan a organizaciones de pago alternativo en el 2017 y el 2018 obtendrán bonos del 5% en el 2019 si esas organizaciones cumplen con ciertos criterios.

¿La legislación cambia los beneficios del Medicare?

No. Nada en la nueva ley o reglas cambia la estructura de los beneficios del Medicare, o los beneficios en sí, del 2017 en adelante. Tampoco afecta la elección de los beneficiarios del Medicare entre los planes Medicare Advantage de las aseguradoras privadas y el Medicare tradicional, ni los beneficios del Medicare Parte D (cobertura de medicamentos recetados).

¿Pagaré más por la atención?

A corto plazo, el nuevo sistema de pago no afectará cuánto pagas en las primas del Medicare o los gastos de bolsillo. Sin embargo, después del 2023 las primas y copagos del Medicare podrían verse afectados por las nuevas reglas. El gobierno espera que la tasa anual de aumento en el costo de la atención para los pacientes del Medicare se reduzca. En el futuro, eso podría traducirse en primas más bajas. Si el nuevo sistema no tiene éxito, las primas y los copagos probablemente aumentarán.

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