¿Medicare cubre Ozempic y otros medicamentos para bajar de peso?

“Puedes hacer que tu médico te prescriba el medicamento para un uso que no cuenta con aprobación, como es bajar de peso, pero eso no significa que tu seguro de salud lo cubrirá para ese fin, incluso si lo cubre para la diabetes”, dice Cubanski. 

Sin seguro, estos medicamentos son costosos: a menudo implican un gasto de entre $1,000 y $1,300 al mes, o entre $12,000 y más de $15,000 al año.  

Si bien Medicare no cubre los medicamentos recetados para bajar de peso, la cobertura que proveen los empleadores es diferente. Una encuesta realizada por el Business Group on Health reveló que, en el 2023, el 92% de los empleadores grandes cubren fármacos GLP-1 para la diabetes, y el 46% los cubren para la pérdida de peso.

Los requisitos típicos incluyen un índice de masa corporal de 30 o más, o de 27 o más si está combinado con otro trastorno de salud. Los empleadores también pueden estipular que los empleados participen en un programa para modificar el estilo de vida.

¿Cómo obtengo cobertura de Medicare para Ozempic?

Si tu médico te prescribe Ozempic para la diabetes tipo 2 (no para bajar de peso), la Parte D de Medicare puede cubrirlo. Según informa KFF, Medicare gastó $2,600 millones en Ozempic en el 2021, lo que ubica al medicamento entre los 10 fármacos en los que más gasta.  

El buscador de planes de Medicare puede indicar que Ozempic está cubierto, pero eso no significa que tú cumplirás con los requisitos para recibir la cobertura. Deberás enviar documentación sobre el diagnóstico de diabetes tipo 2 a tu plan de la Parte D.

Algunos planes requieren que pruebes antes otros medicamentos. Las reglas son similares para Mounjaro.

¿Cómo obtengo cobertura de Medicare para Wegovy? 

Los planes de la Parte D de Medicare pueden cubrir Wegovy para los adultos que tienen enfermedades cardiovasculares y también tienen sobrepeso. Los planes de la Parte D ahora decidirán si y cuándo comenzar a ofrecer el medicamento en sus formularios, así como los requisitos médicos. Es probable que necesites recibir una autorización previa que demuestre que cumples con los requisitos de enfermedades cardiovasculares.

¿Cómo puedo obtener ayuda para cubrir el costo de los medicamentos para bajar de peso?

Medicare no cubre los medicamentos que han sido aprobados por la FDA solo para la pérdida de peso y no para otras enfermedades, y no cubre Ozempic o Wegovy si no tienes diabetes o enfermedades cardiovasculares.

Además, las cantidades que pagas por los medicamentos para bajar de peso que no están cubiertos por la Parte D no cuentan para los gastos de bolsillo que te dan derecho para recibir la cobertura catastrófica de la Parte D.  

Pero otras fuentes pueden ayudar a pagar los medicamentos para bajar de peso.

Seguro médico para empleadores y jubilados. Aunque Medicare no cubre los medicamentos para perder peso, algunos planes de seguro de salud para empleadores y jubilados sí.

Aproximadamente el 50% de los planes de empleadores que trabajan con Aon, una empresa consultora de beneficios, cubren medicamentos para bajar de peso; muchos continúan con la cobertura en sus planes para jubilados. Debes anticipar requisitos, como un cierto nivel de índice de masa corporal y la participación en un programa de asesoramiento para bajar de peso.  

Programas de asistencia farmacéutica. Los fabricantes de medicamentos a menudo tienen programas para asistir a las personas sin seguro con el costo y los copagos de los fármacos. Novo Nordisk ofrece acceso a un asesor de salud sobre dietas y ejercicio para ayudar a quienes toman Wegovy. Y cuenta con una tarjeta de ahorro para las personas que no tienen seguro.

Los programas de asistencia farmacéutica por lo general están limitados al uso para el cual la FDA autorizó el medicamento. Eli Lily tiene un programa de ahorros para Mounjaro que está disponible para los adultos con una prescripción para la diabetes tipo 2. Los consumidores deberán demostrar que tienen diabetes tipo 2 para inscribirse en el programa de ahorros.

Dinero libre de impuestos de una cuenta HSA. Una vez que te inscribes en Medicare, ya no puedes realizar aportes a una cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA). Pero si ya has acumulado dinero en esa cuenta, puedes retirarlo libre de impuestos en cualquier momento para cubrir gastos que cumplen con los requisitos. Los medicamentos para bajar de peso pueden ser un gasto calificado si tu médico los prescribe, incluso si tu plan de la Parte D no los cubre. 

Gasto médico deducible de impuestos. Si no usas dinero libre de impuestos de una cuenta de ahorros para gastos médicos, los medicamentos para bajar de peso que se prescriben para un trastorno médico, como diabetes u obesidad, pueden ser un gasto médico deducible de impuestos, dice Barbara Weltman, autora de J.K. Lasser’s 1001 Deductions and Tax Breaks 2024. Debes detallar las deducciones, y los gastos médicos calificados solo son deducibles si exceden el 7.5% de tu ingreso bruto ajustado.

Ten en cuenta lo siguiente

A pesar de que la Parte D de Medicare no cubre fármacos para bajar de peso, la Parte B cubre algunos gastos relacionados con la pérdida de peso, entre ellos:  

• Asesoramiento para bajar de peso. Medicare cubrirá sesiones de asesoramiento con un profesional médico por hasta 12 meses como un servicio preventivo gratuito para las personas con un índice de masa corporal de 30 o más. 
• Operaciones quirúrgicas para bajar de peso. Medicare cubre algunas operaciones bariátricas y metabólicas para personas con un índice de masa corporal de 35 o más, en combinación con otros trastornos, tales como hipertensión, colesterol elevado o apnea del sueño.

Esta historia, publicada originalmente el 13 de septiembre del 2023, se actualizó para reflejar la nueva cobertura de la Parte D de Medicare para Wegovy después de que la FDA aprobó su uso para adultos con enfermedades cardiovasculares.

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