Vida Sana
Al acercarse los 25 años de los planes Medicare Advantage, estos se han convertido en una parte integral del programa. Medicare Advantage se refiere a la ley firmada por el presidente Bill Clinton en 1997 que creó el sistema actual por el cual los proveedores de atención médica privados pueden ofrecer una alternativa completa al programa Medicare Original. Hoy en día, se calcula que el 42% de los beneficiarios de Medicare están inscritos en un plan Medicare Advantage (MA) y los expertos proyectan que, para el 2030, podría ser la opción principal de cobertura médica para la mayoría de los beneficiarios.
El crecimiento de estos planes se relaciona estrechamente con la idea fundacional de Medicare: proporcionar a las personas mayores el mismo tipo de cobertura de seguro médico que tenían cuando trabajaban. Durante los otros 20 años del programa, Medicare Original hizo exactamente eso, ofreciendo un seguro médico sencillo que simplemente paga a médicos y hospitales por los servicios prestados.
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Pero con la aparición masiva de las organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO) y las organizaciones de proveedores preferidos (PPO) en los años 80 y 90, más personas se acostumbraron a conseguir cobertura a través de una sola red integral de atención médica. Eso dio lugar en 1997 a la creación de la Parte C de Medicare, que primero se designó con el nombre de Medicare Choice y que ahora se llama Medicare Advantage.
Desde entonces, la mayoría de los inscritos en Medicare han tenido que tomar una decisión: escoger un seguro médico de pago por servicio bajo el plan Medicare Original o asociarse a un plan MA que recibe una cantidad global del Gobierno federal para prestarles todos los servicios de atención médica. En el 2005, el 13% de los inscritos escogieron la opción MA, y ese porcentaje ha seguido creciendo desde entonces. La inscripción en los planes Advantage aumentó el 10% solo entre el 2020 y el 2021.
Uno de los motivos de ese crecimiento son todos los beneficios extras que ofrecen esos planes, pero que el Congreso aún no le permite ofrecer a Medicare Original. Por ejemplo, muchos planes MA incluyen beneficios de membresía a gimnasios, además de cierta cobertura dental, de la vista y de la audición. Y, en años recientes, los funcionarios gubernamentales han autorizado a los planes para que ofrezcan transporte a citas médicas, efectúen modificaciones en los hogares de los beneficiarios —tales como rampas para sillas de ruedas—, e incluso hasta cubren la limpieza de alfombras para aquellos que padecen problemas respiratorios.
AARP está presionando al Congreso para que permita que Medicare Original ofrezca beneficios similares para sus inscritos, como también lo ha hecho el Center for Medicare Advocacy, que indicó en un informe de marzo que “existe un desequilibrio cada vez más grande entre Medicare Advantage y Medicare tradicional... relacionado con el alcance de la cobertura”.
Otra ventaja de los planes MA es la experiencia de poder conseguir todo en un solo sitio, dice Tricia Neuman, vicepresidenta sénior de la Henry J. Kaiser Family Foundation (KFF). Por el contrario, los inscritos en Medicare Original que desean cobertura para medicamentos recetados deben buscar un plan privado para la Parte D y muchos también optan por comprar una póliza de seguro suplementaria o “Medigap” para cubrir los costos de salud que Medicare no paga.
Ella explica también que esos inscritos deben pensar en comprar pólizas separadas para la cobertura dental y de la vista. Otro aspecto que menciona Neuman es la estrategia agresiva de promoción de los planes MA. Desde Joe Namath, miembro del Salón de la Fama del NFL, hasta la estrella de comedia Jimmie “J.J.” Walker, las celebridades rutinariamente promocionan en anuncios televisivos los beneficios extras de los planes MA, que no conllevan un aumento en la prima habitual de la Parte B.
“Medicare tradicional en realidad no promociona sus planes”, comenta Neuman.
Aunque Medicare Advantage es obviamente popular entre los consumidores, un informe completo de evaluación debe analizar las metas en macroescala, tales como proporcionar a las personas mayores una atención médica superior y, a la vez, ahorrarles dinero a los contribuyentes. Y en ese aspecto, todavía no se sabe a ciencia cierta. A continuación se examinan los planes MA actuales desde distintos ángulos fundamentales.
La experiencia del consumidor con MA
Estar en un plan MA es muy distinto que recibir atención médica bajo Medicare Original.
Si estás inscrito en Medicare Original y necesitas un médico, puedes ir a cualquier proveedor del país que se haya adherido a este programa para tratar a pacientes de Medicare. Si necesitas consultar a un especialista o acudir a un hospital, puedes escoger cualquiera, siempre que participe en el programa. Tú estás a cargo de vigilar tu atención médica, aunque tienes la opción de recurrir a un médico de atención primaria para que te guíe en tus decisiones.
Los planes MA principalmente tienen dos modalidades. Las HMO típicamente cuentan con paneles cerrados de médicos que suelen ser parte del mismo grupo. Lo normal es que la totalidad de tu atención médica esté coordinada por ese grupo médico. Si no te atiendes con el personal de la HMO, el plan probablemente no pague el servicio. Si deseas ver a un especialista, digamos a un cardiólogo para que evalúe en detalle tu salud cardíaca, típicamente necesitarás que tu médico de atención primaria te dé un referido para consultar a un especialista dentro de la HMO.
Las PPO son un poco más flexibles que las HMO, pero igual tienen restricciones. Debes elegir entre una lista de profesionales dentro de la PPO, pero no es preciso que un médico apruebe por adelantado tu consulta con un especialista. De todos modos, tal vez debas pedir más preautorizaciones para hacerte procedimientos o pruebas que bajo Medicare Original. Algunas PPO permiten que sus afiliados se atiendan fuera de sus planes, pero tienen que pagar mucho más. La Dra. Quratulain “Annie” Syed es una geriatra de Atlanta que atiende pacientes tanto de Medicare Original como de planes MA.
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