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Programa para los que no tienen seguro

Cómo solicitar la cobertura de los nuevos fondos de seguros federales de alto riesgo.

In English| El gobierno del presidente Obama ha comenzado a implementar el primer gran beneficio de la nueva ley de reforma del sistema de salud, el “fondo de seguros de alto riesgo” federal, cuyo objetivo es brindar cobertura a las personas que no pueden contratar un seguro asequible debido a enfermedades preexistentes.

Este programa de $5.000 millones ($5 billion) es una medida provisoria que durará hasta el 2014, momento en que la ley entrará en vigor en su totalidad y, por tanto, no se le podrá negar cobertura a nadie a causa de problemas de salud.

En los últimos tres meses, el U.S. Department of Health and Human Services (HHS, Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.) estuvo trabajando para que el programa estuviera funcionando a partir del 1.° de julio. En muchos estados, las personas podrán solicitarlo este mes y en otros, no más allá de finales de agosto. La cobertura comenzará a regir a comienzos del mes siguiente desde que se haya aceptado la solicitud.

Unos 30 estados han elegido administrar el programa federal ellos mismos, y otros optaron por que una agencia de seguros sin fines de lucro establecida en cada uno de estos estados administre directamente el programa del HHS. La financiación federal varía en cada estado de acuerdo con la cantidad de personas no aseguradas y con otros criterios, y oscila entre $8 millones para Dakota del Norte, Vermont y Wyoming, y $761 millones para California.

Sin embargo, muchos estudios cuestionan si este dinero será suficiente para cubrir a todas las personas no aseguradas que lo solicitarán.

Treinta y cuatro estados ya están operando su propio fondo de seguros de alto riesgo. Estos cubren sólo a cerca de 200.000 personas en toda la nación, lo que se debe, en parte, a que las primas son más altas que las del mercado abierto, sostiene Vernita Bridges-McMurtrey, presidente de la National Association of State Comprehensive Insurance Plans y directora ejecutiva del programa de Misuri.

Sin embargo, es probable que las primas de los planes financiados por el gobierno sean más bajas, “de modo que, ahora, los consumidores querrán contratar un seguro, ya que las tarifas son más competitivas”, afirma McMurtrey.

Los beneficios y las primas para el plan federal variarán de estado a estado, debido a que cada uno puede diseñar su propia versión, que estará sujeta a la aprobación federal. Los estados que ya cuentan con el fondo de seguros de alto riesgo continuarán ofreciendo sus propios planes, independientemente de los planes federales.

Por ejemplo, el Maryland Health Insurance Program (Programa de Seguro de Salud de Maryland), uno de los más grandes del país, con más de 180.000 habitantes inscritos, ofrece cuatro planes propios. La directora en funciones, Tate Showers, afirma que, con una financiación de $85 millones, el programa espera poder cubrir a los 2.000 nuevos solicitantes bajo este programa financiado federalmente. Las personas que reúnan lo requisitos para este plan deberán pagar $1.500 por los costos de los servicios médicos y los medicamentos recetados en la forma de un deducible anual.

“Pero, una vez que alcanzan esa cifra, nosotros cubrimos todos los gastos”, sostiene. Hasta fin de año, los inscritos no pagan nada más por los servicios, siempre que se atiendan con los prestadores que integren la red de prestadores del programa. Las primas mensuales varían desde $141 al mes, para los menores de 30 años, hasta $354, para los mayores de 65, en tanto las personas de entre 55 y 59 pagan $302. El plan de Maryland es “bastante generoso”, señala Showers.

De todos modos, los planes de otros estados probablemente serán mucho más caros. Por ejemplo, California, también ofrecerá un plan federal con un deducible de $1.500, pero una vez alcanzada esa cifra, los inscritos deberán pagar el 15% del costo de los servicios médicos, y una persona de 50 años puede esperar primas de $575 mensuales. Según el HHS, otros estados podrían llegar a pedir tarifas aun más altas, de hasta $900 al mes para personas mayores. Y, a pesar de que estas primas puedan ser más bajas que las que se cobran en el mercado de seguros comerciales, los defensores del consumidor sostienen que todavía podrían resultar inasequibles para muchas personas.

De acuerdo con los funcionarios federales y estatales, desde el punto de vista del consumidor, así es como funciona el nuevo programa:

¿Quiénes reúnen los requisitos para el programa federal del fondo de seguros de alto riesgo?

La nueva ley especifica que usted deberá haber estado sin seguro por, al menos, los seis meses anteriores a la presentación de la solicitud; tener, al menos, una enfermedad preexistente que resulte elegible, y ser ciudadano estadounidense o residente legal.

¿Qué hago para solicitarlo?

Debe solicitar el programa federal que ofrezca el estado donde vive. El nuevo sitio web del HHS ofrece información para contactarse con cada estado —número de teléfono y sitios de internet—. Oprima el enlace llamado “Pre-Existing Condition Insurance Plan” (Plan de seguros para enfermedades preexistentes). Si no cuenta con acceso a internet, comuníquese con el departamento de seguros de su estado y solicite información.

¿Cómo demuestro que reúno los requisitos?

Eso dependerá de las regulaciones de su estado:

Para demostrar que no cuenta con cobertura: Deberá certificar, en su solicitud, que en los seis meses previos usted no ha contado con ninguna “cobertura de salud acreditable” de algún seguro grupal a cargo del empleador, ni COBRA, ni con un seguro contratado en forma individual (incluidos los seguros que se pueden contratar a través de programas estatales), ni cobertura pública, como Medicare, Medicaid ni beneficios para veteranos.

También deberá proporcionar evidencia de que ha sido rechazado por alguna compañía de seguro. Si vive en uno de los pocos estados donde ya les exigen a las compañías aseguradoras que acepten a las personas con enfermedades preexistentes, deberá demostrar que sus tarifas son significativamente más altas que las primas del plan federal.

Para demostrar enfermedades preexistentes: Necesitará una carta de un médico que confirme que usted sufre de, al menos, una enfermedad que lo haga elegible para el programa. Cada estado ha establecido su propia lista de enfermedades, las cuales las han aprobado los funcionarios federales de los asuntos de salud.

Para demostrar residencia legal: Si usted no es ciudadano estadounidense, necesitará brindar evidencia de que es residente legal (es decir, que posee la tarjeta verde (green card)). Su estado también puede exigirle que haya residido allí por una cierta cantidad de tiempo, ya sea que usted sea un ciudadano o un residente legal.

¿Puedo solicitar un programa federal si ya estoy inscrito en el fondo de seguros de alto riesgo de mi estado?

No, ya que esto quiere decir que en los últimos seis meses ha estado asegurado.

Si mi solicitud es aceptada, ¿cuándo comenzaré a recibir cobertura?

Si lo solicita en una determinada fecha (por lo general, el día 15) de un mes dado, y es aceptado, la cobertura entrará en vigencia el primer día del mes siguiente. El programa está comenzando a implementarse recién ahora, de modo que su estado podría comenzar a aceptar solicitudes en julio o en agosto.

¿Qué tipo de beneficios recibiré bajo el programa federal?

Los paquetes de beneficios varían de acuerdo con el estado en el que viva, debido a que cada estado es libre para crear sus propios programas, sujetos a la aprobación de los funcionarios federales de los asuntos de salud. Cuando lo solicite, recibirá información acerca de los beneficios que ofrece el plan federal disponible en su estado.

¿Cuánto me costará el plan?

Otra vez, dependerá del estado en el que viva. Cada estado decide las primas, los deducibles y los copagos, sujetos a la aprobación federal.

Tengo más de 50 años, ¿deberé pagar primas más altas debido a mi edad?

La ley permite que las tarifas de las primas estén vinculadas a la edad, pero para las personas mayores de 60 años inscritas en el fondo de seguros no pueden ser más de cuatro veces más altas que para las personas menores de 30 años. Esta relación máxima de 4 a 1 es más alta que los límites exigidos en algunos estados, pero menores a los requeridos en otros. Algunos estados pueden establecer el límite para el plan federal en una relación menor que 4 a 1.

¿Es verdad que en el programa federal mis gastos no pueden ser mayores a $5.950 anuales?

Todos los años se pone un límite a los gastos de bolsillo, es decir, que corren por cuenta del asegurado, respetando una cifra especificada por ley —en la actualidad, $5.950 para una persona soltera y $11.900 para una familia de dos o más integrantes—. Sin embargo, la frase “gastos de bolsillo” quiere decir deducibles y copagos, no incluye las primas.

¿Puedo obtener cobertura para mi familia bajo el plan federal?

Todos los integrantes de su familia que reúnan los requisitos (haber estado sin seguro por seis meses, sufrir una enfermedad que lo amerite y ser ciudadano estadounidense o residente legal) pueden solicitarlo individualmente. Cada persona, en el caso de ser aceptada, deberá pagar la prima requerida de acuerdo con su grupo de edad. No existen tarifas especiales para coberturas familiares.

¿Costarán menos los planes federales que un seguro que podría comprar a través del programa de fondo de seguros de alto riesgo de mi estado?

Es probable, pero no es seguro. La ley especifica que las primas para el plan federal no pueden ser más altas que la prima estándar de los seguros estatales que las personas contratan en forma individual y que están disponibles tanto para las personas saludables como para las que no lo son.

A diferencia de esto, los fondos de seguros de alto riesgo estatales —los cuales, por definición, sólo incluyen a personas con enfermedades preexistentes y, por lo tanto, con costos médicos más altos— pueden cobrar primas considerablemente más altas que la estándar. Por otra parte, algunos fondos de seguros estatales ofrecen primas subsidiadas para los inscritos con ingresos por debajo de cierto nivel. Los inscritos en el plan federal no reciben subsidios, independientemente de lo bajos que sean sus ingresos. De modo que resulta importante comparar el plan federal con los planes que ya ofrezca su estado.

¿Qué sucede si no soy elegible para el programa federal?

Si usted vive en un estado que ya tiene su propio fondo de seguros de alto riesgo, debe averiguar si reúne los requisitos para ese programa. Las normas de elegibilidad, costos y beneficios varían mucho entre estos planes estatales. Por ejemplo, algunos ofrecen cobertura inmediata para las enfermedades preexistentes, en tanto, otros las excluyen del plan por los primeros seis o doce meses. Otros estados no exigen que los solicitantes hayan estado sin seguro durante los seis meses previos. El sitio de internet de la National Association of State Comprehensive Insurance Plan ofrece una lista de los fondos de seguros de alto riesgo estatales, con información para contactarlos. No obstante, para algunos fondos de seguros estatales ya hay lista de espera.

Actualmente, pago por mi propio seguro, pero los costos me están matando, ¿puedo dejar ese seguro, esperar seis meses y luego solicitar el programa federal?

Podría, pero sería muy riesgoso. Estar por seis meses sin cobertura de salud podría ser desastroso si, durante ese período, se enfermara gravemente, o se lesionara. Sin embargo, otro punto a considerar es que la financiación para el programa federal en cada estado es limitada, y, una vez que el dinero se agote, las listas se cerrarán. De modo que si al inicio del programa una gran cantidad de personas en su estado se inscriben, existe el riesgo de que ya no esté disponible para el momento en que usted esté en situación de ser elegible para solicitarlo.

¿Qué sucederá si me inscribo en el programa, pero los fondos federales se agotan antes de 2014?

Nadie conoce la respuesta a esa pregunta todavía. Entre otros informes, la Congressional Budget Office (Oficina de Presupuesto del Congreso) ha previsto que los $5.000 millones “no serán suficientes para cubrir el costo de todos los que lo soliciten” y “probablemente estén agotados antes de 2013” si más de 200.000 personas en todo el país se inscriben. Si eso sucede, las personas que ya están inscritas en el plan federal de su estado no tendrán forzosamente que presenciar que, de un momento a otro, su cobertura finalice. Lo más probable es que los estados —que han tenido que calcular cuántas personas podrían ser cubiertas con los paquetes de beneficios que diseñaron— congelen las inscripciones y coloquen a las nuevas personas que lo soliciten en listas de espera.

¿Qué sucederá cuando este programa finalice?

Cuando las disposiciones principales de la nueva ley de reforma del sistema de salud entren en vigor, el 1.° de enero de 2014, el programa de fondo de seguros de alto riesgo quedará en el pasado. Usted podrá ingresar, en su estado, en un intercambio de seguros de salud y elegir una cobertura de entre una selección que incluirá distintas opciones de planes. No se les permitirá a los aseguradores negar cobertura sobre la base del estado de salud o enfermedades preexistentes. Si sus ingresos se encuentran por debajo de cierto nivel, será elegible para un subsidio gubernamental que lo ayudará a pagar las primas.

Patricia Barry es redactora sénior de AARP Bulletin, y escribe acerca de Medicare y temas de políticas de salud.

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