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Entiende a Medicare

La gran decisión: Medicare Original vs. Medicare Advantage

El plan que elijas determinará cómo recibes atención médica y su costo.

Ilustración que muestra una carretera que se divide en dos y dos rótulos que dicen original y advantage en referencia a Medicare

GETTY/AARP

In English | Cuando pienses en el tipo de cobertura médica que te brindará Medicare, la primera decisión importante debería ser si deseas inscribirte en el programa federal Medicare Original o elegir un plan Medicare Advantage, la alternativa de seguro privado.

Imagina que estás en un restaurante y debes elegir entre el menú de precio fijo (Medicare Advantage), en el que los platos ya están seleccionados, o ir a un bufé (Medicare Original) en el que tú decides lo que quieres.

Si eliges el plan Medicare Original, el bufé incluirá la Parte A (atención hospitalaria), la Parte B (visitas al médico, análisis y otros servicios ambulatorios) y la Parte D (medicamentos recetados). Si decides optar por la Parte C, un plan Medicare Advantage, será más parecido a un menú fijo en el que una aseguradora privada ya ha agrupado las partes A y B y casi siempre la D en un plan integral.

Algunos aspectos de tu atención serán los mismos sin importar el plan que selecciones. Las dos opciones cubren toda enfermedad preexistente que puedas tener y también cubren los medicamentos recetados.

Sin embargo, hay importantes diferencias en el modo en que usarás Medicare si eliges el Original o el Advantage. Esta es una comparación de los dos programas.

Visitas al médico

Con Medicare original, puedes elegir cualquier proveedor (médicos de atención primaria y especialistas) que acepte Medicare. No necesitas que te deriven para ver a ningún proveedor médico y no tienes que preocuparte si tu médico deja de participar en la red de un plan. Según la Kaiser Family Foundation, el 93% de los médicos de atención primaria participan en Medicare. Eso significa que es muy probable que cualquier médico que estés viendo en este momento acepte Medicare y que no tengas que cambiar de proveedor. Sin embargo, debes tener en cuenta que si estás buscando un nuevo médico, el 30% de los médicos de atención primaria no están aceptando pacientes nuevos de Medicare, por lo que deberás consultar al respecto.

Con el programa Medicare Advantage, básicamente te unirás a un plan de seguro privado como el que tal vez tenías por medio de tu empleador. Los más comunes son las organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO) y las organizaciones de proveedores preferidos (PPO). Medicare Advantage emplea planes de cuidados administrados, y casi siempre tendrías un médico de atención primaria que estaría a cargo de tu atención, lo que significa que necesitarías una derivación para ver a un especialista. Las HMO suelen tener opciones más limitadas de proveedores médicos que las PPO.

Servicios cubiertos

Si bien Medicare cubrirá casi todos los servicios médicos que necesites, hay ciertos servicios que en general el programa no cubre como la cirugía estética o la atención dental, de la vista y de audición de rutina. Sin embargo, también hay diferencias entre los servicios que te ayudan a pagar.

Con Medicare original, puedes recibir una gran variedad de servicios médicos que incluyen hospitalizaciones, visitas al médico, pruebas de diagnóstico (como radiografías y otros estudios), análisis de sangre y cirugía ambulatoria.

Con Medicare Advantage, recibirás todos los servicios que tienes derecho a recibir con Medicare Original. Además, algunos planes Medicare Advantage ofrecen servicios que no cubre la opción original. Por ejemplo, algunos servicios de atención dental, de la vista y de la audición. Algunos planes Medicare Advantage también cubren la membresía de gimnasios. Asimismo, en los últimos años el Gobierno federal ha estado agregando otros servicios que pueden ofrecer estos planes, como mejoras en el hogar, rampas para sillas de ruedas para ayudar a los beneficiarios de Medicare a permanecer en su casa, transporte a los consultorios médicos y envío de comidas a domicilio. Los servicios disponibles varían según el plan.

Costos

En el plan Medicare original, el Gobierno federal establece el monto de las primas, los deducibles y los coseguros de la Parte A (hospitalizaciones) y la Parte B (visitas al médico y servicios ambulatorios). Por ejemplo, en la Parte B, los beneficiarios pagan el 20% de la factura por una visita al médico o un laboratorio. El Gobierno también establece los montos máximos de deducible del programa de medicamentos recetados de la Parte D, pero las primas y los copagos varían según el plan. Muchos beneficiarios que eligen el plan Medicare Original también adquieren una póliza complementaria (Medigap) para ayudar a pagar muchos gastos de bolsillo, que según las autoridades de Medicare podrían ascender a miles de dólares por año. No hay límite anual para los gastos de bolsillo.

En el programa Medicare Advantage, los beneficiarios aún deben pagar la prima de la Parte B que establece el Gobierno y a veces otra prima para el plan Medicare Advantage. Sin embargo, en vez de pagar el 20% de coseguro para las visitas al médico y otros servicios de la Parte B, casi todos los planes Medicare Advantage tienen montos fijos de copago para las visitas al médico, y en general eso significa que los gastos de bolsillo son menores que con el plan Medicare Original. Los planes de Medicare Advantage también tienen un límite anual para los gastos de bolsillo.

También debes averiguar si puedes recibir Medicaid o alguno de los otros programas de asistencia que ofrece Medicare para los beneficiarios que perciben bajos ingresos.

Para tener una mejor idea de lo que serían tus gastos de bolsillo, puedes consultar la calculadora de gastos de bolsillo de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid que te puede ayudar a comparar los gastos de bolsillo aproximados.

Logística

Con el plan Medicare Original, para recibir todos los servicios disponibles probablemente debas inscribirte en cuatro componentes por separado: Parte A, Parte B, un programa de medicamentos recetados de la Parte D y una póliza complementaria o Medigap. Los médicos y los hospitales tienen que presentar reclamaciones por cada servicio que presten con Medicare que tú tendrás que revisar.

Medicare Advantage es un programa integral que combina la Parte A y la Parte B en un plan. Además, cerca del 90% de los planes de Medicare Advantage también incluyen medicamentos recetados, lo que significa que no tendrás que inscribirte en un plan por separado para recibir la Parte D. Los planes de Medicare Advantage no tienen pólizas de Medigap. Sin embargo, debes tener cuidado y asegurarte de que todos tus médicos participen en la red del plan, aunque eso podría cambiar con el tiempo.

El lugar donde vives

Con el plan Medicare Original, puedes recibir atención en cualquier lugar del país siempre que el proveedor acepte Medicare.

Los planes de Medicare Advantage se establecen en torno a redes de proveedores generalmente autónomas que operan en áreas geográficas determinadas. Por lo tanto, si viajas mucho o si tienes una casa de vacaciones donde pasas mucho tiempo, tal vez no cubra la atención que recibas allí de proveedores que no pertenecen a la red o tal vez tendrías que pagar más para recibir esa atención. Además, si bien los planes de Medicare Advantage están disponibles en casi todo el país, la opción de planes es más limitada en las zonas rurales.

Ni Medicare Original ni Medicare Advantage cubren la atención médica que recibes fuera del país.

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