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Parte 1: Cómo funciona la Parte D de Medicare

Conceptos básicos.

In English | Antes de decidir inscribirte o no en un plan para medicamentos de Medicare, tienes que entender cómo funciona el programa en su conjunto. Comprender el panorama general facilita el manejo de los detalles.

¿Quién puede tener cobertura para medicamentos de Medicare?

Cualquier beneficiario de Medicare (ya sea que tenga la Parte A o la Parte B) tiene derecho a recibir cobertura para medicamentos (conocida como Parte D), sin importar sus ingresos. No hace falta someterse a exámenes físicos. No pueden negarte la cobertura por asuntos de salud ni porque ya estés usando muchos medicamentos recetados.

¿Debo inscribirme?

Para la mayoría de la gente, la inscripción a la Parte D es voluntaria. Sin embargo, si ahora obtienes tus medicamentos a través de Medicaid, una vez que seas elegible para Medicare deberás comenzar a obtenerlos a través de un plan para medicamentos de Medicare lo antes posible.

No necesitas inscribirte en Medicare si tienes otra cobertura para medicamentos que sea mejor que la del programa, como, por ejemplo, una provista por un exempleador o sindicato. (Véase ¿Necesitas la Parte D de Medicare?)

Pero si no cuentas con otra cobertura para medicamentos que sea considerada tan buena como la de Medicare, y demoras tu inscripción, tendrás una penalidad por inscripción tardía que aumenta el costo de tus primas mientras permanezcas en el programa, salvo en determinadas circunstancias, y solamente podrás inscribirte durante el período de inscripción abierta, al finalizar el año.

¿Qué pasa si en la actualidad no estoy tomando ningún medicamento recetado?

Rigen las mismas normas para la inscripción.  La Parte D es un seguro: lo contratas para que te proteja el día que lo necesites, si es que alguna vez llegas a necesitarlo.  Si en la actualidad no necesitas ningún medicamento recetado, inscribirte ahora en un plan de la Parte D con la prima más baja en tu área, te garantiza el contar con cobertura si comienzas a necesitar medicamentos repentinamente, pero al menor costo.

¿Cómo obtengo cobertura para medicamentos de Medicare?

Tienes que inscribirte en alguno de los planes de seguro privados que Medicare ha aprobado para brindar cobertura. Vivas donde vivas, podrás obtener cobertura para medicamentos de una de las dos siguientes formas:

  • A través de un plan independiente (“stand-alone”) (PDP), que solo brinda cobertura para medicamentos. Este tipo de plan está dirigido principalmente a las personas que eligen recibir el resto de sus beneficios médicos a través del programa Medicare tradicional de pago por servicio.
  • A través de un plan Medicare Advantage (MA-PD), que cubre tanto servicios médicos como medicamentos recetados. Este tipo de plan es para quienes eligen recibir todos los servicios de salud en un mismo paquete.

¿Cuánto costará mi prima?

No hay una única prima mensual por la cobertura para medicamentos de la parte D.  Cada plan fija su propia prima para cada año calendario.  Algunos planes Medicare Advantage no cobran una prima adicional por la cobertura para medicamentos.

¿Afectarán mis ingresos el importe que deba pagar?

Podría suceder. Las personas con ingresos por encima de un determinado nivel pagan un recargo por la cobertura para medicamentos de la Parte D, por sobre las primas de su plan. Pagarás este recargo si tu ingreso bruto ajustado modificado, tal cual consta en tus últimas declaraciones de impuestos, supera los $85,000 (para solteros) o los $170,000 (para parejas casadas que presentan declaraciones conjuntas). Las personas con estos ingresos más altos han pagado recargos sobre sus primas de la Parte B desde el 2007. Si te corresponde pagar los recargos de la Parte D, lo harás directamente a Medicare, mientras continúas pagando las primas regulares correspondientes a tu plan.

Ten en cuenta que podrías tener que pagar este recargo por ingresos altos aun cuando tu cobertura para medicamentos provenga de un exempleador o sindicato, o beneficio jubilatorio.  Si tu exempleador o sindicato reciben un subsidio del Gobierno federal por brindar cobertura para medicamentos, no te corresponderá pagar el recargo.  Pero si el empleador o sindicato han firmado un contrato con Medicare para que el programa provea cobertura de la Parte D —ya sea a través de un plan para medicamentos de la Parte D o de un plan de salud que incluya cobertura de la Parte D—, te corresponderá pagar el recargo de la Parte D si tu ingreso está por encima del nivel especificado.  Los administradores de tu plan pueden decirte qué tipo de cobertura tienes.  (Para más detalles, consulta “Quiénes pagan el recargo de la Parte D por ingresos más altos”).  

Si, de repente, tus ingresos disminuyen debido a un “cambio de vida”, tal como la jubilación o un divorcio, podrás solicitarle al Seguro Social (1-800-772-1213) que reduzcan o eliminen el recargo, tanto de la Parte B como de la Parte D.  

 

¿Qué recibiré y cuánto costará?

Bajo el beneficio estándar (el mínimo fijado por ley), en el transcurso de un año calendario, pagas:

  • Una prima mensual (el importe varía de un plan a otro).
  • Un deducible anual (no más de $360 en el 2016; $400 en el 2017), antes de que la cobertura entre en vigor.
  • Una parte del costo de cada medicamento recetado (ya sea un copago fijo o un porcentaje del costo), durante el período de cobertura inicial. Esto continúa hasta que tu costo total en medicamentos —lo que han pagado tú y tu plan— alcance un importe determinado ($3,310 en el 2016;
    $3,700 en el 2017) desde el comienzo del año.
  • Un porcentaje del costo en el período sin cobertura (también conocido como “doughnut hole”), si excedes el límite de cobertura inicial. En el 2016, durante el período sin cobertura, pagarás el 45% del precio fijado por tu plan por medicamentos de marca, y el 58% en el caso de genéricos, a menos que tengas otra cobertura.  En el 2017 pagarás 40 y 50% respectivamente. El “doughnut hole” finaliza cuando determinados gastos alcanzan un cierto nivel establecido por ley ($4,850 en el 2016; 4,950 en el 2017). (Consulta “Cómo entrar y salir del período sin cobertura”).
  • No más del 5% del valor de tus medicamentos en el “período catastrófico” de tu cobertura (o cobertura catastrófica), que comienza cuando alcanzas el límite de gastos de bolsillo, que te saca del período sin cobertura, y continúa hasta que termina el año calendario.

Es importante notar que tus costos actuales en la Parte D —y el que caigas o no en el período sin cobertura— dependen de los medicamentos recetados que tomas y del plan para medicamentos que elijas. Además, si resultas elegible para recibir Ayuda adicional, tendrás cobertura ininterrumpida todo el año (sin período sin cobertura) y costos mucho más bajos.

¿Todos los beneficiarios reciben la misma cobertura?

No. Cada plan debe ofrecer un nivel de cobertura mínimo especificado en la ley. No obstante, algunos ofrecen mejores beneficios, costos más bajos y diseños generales diferentes a los contemplados originalmente por el Congreso.

Asimismo, puedes obtener más cobertura y pagar menos de tu bolsillo si tienes un ingreso limitado y eres elegible para recibir Ayuda adicional, si estás en un programa estatal de asistencia farmacéutica o si cuentas con cobertura provista por un empleador o sindicato que complemente la de Medicare.

¿Varían mucho los planes para medicamentos?

Sí. Hay grandes diferencias en primas y deducibles, en el rango de medicamentos que cubre cada plan, los copagos que cobran y las farmacias que utilizan. En particular, los copagos varían enormemente entre planes, aun para el mismo medicamento.  Para determinar los costos exactos y beneficios, es importante comparar los planes disponibles en tu área cuidadosamente (véase Cómo elegir un plan para medicamentos de la Parte D).

¿Por qué los planes no cumplen la “norma” del beneficio del plan para medicamentos estándar diseñado por el Congreso?

El Congreso estableció un beneficio “mínimo” que los planes tenían que cumplir o superar. Sin embargo, muchos planes tienen mejores propuestas para atraer a los potenciales beneficiarios.

Una fuente de confusión es que el Congreso especificó que los beneficiarios deberían pagar el 25% del costo de los medicamentos en el período de cobertura inicial en un año. En su lugar, muchos planes cobran copagos fijos por cada medicamento recetado —por ejemplo, $7, $35 o $70 según el medicamento— y, a veces, estos copagos son mayores o menores que el 25% del costo del producto.

Funcionarios de Medicare dicen que los planes deben demostrar que proveen el mismo valor “en promedio” que el beneficio estándar. Ese promedio se basa en los costos esperados de todos los beneficiarios del plan, y no en los costos individuales. Entonces, sostienen, algunos pagan más del 25% y otros, menos.

 

¿Cuántas opciones de planes tengo?

Hay docenas de planes para medicamentos diferentes disponibles para el lugar donde vives. Entre ellos hay planes independientes (tanto planes de alcance estatal como de alcance nacional), que usarías si estuvieras inscrito en el programa Medicare tradicional, y planes regionales y locales Medicare Advantage, que combinan cobertura médica y para medicamentos en sus paquetes de beneficios.

¿Qué pagaré por mis medicamentos?

Podrías pagar un precio diferente por el mismo medicamento según la fase de la cobertura en la que te encuentres en cualquier momento durante el año.

Deducible: Si tu plan tiene un deducible, tú pagas el precio total de los medicamentos hasta que alcances el importe del deducible y la cobertura entre en vigor. “Precio total” es el precio que tu plan negoció con el fabricante de cada medicamento. Este precio puede ser menos de lo que pagarías al detalle en la farmacia.

Período de cobertura inicial: La parte que te corresponde pagar a ti por cada medicamento recetado es un copago fijo (por ejemplo, $20) o un porcentaje del costo del producto (por ejemplo, 25%). La mayoría de los planes tienen tres o cuatro niveles o categorías (conocidos en inglés como “tiers”) de copago, que van aumentando desde los medicamentos genéricos más económicos hasta las denominadas especialidades o medicamentos de alto costo, pasando por los medicamentos de marca “preferidos” y “no preferidos” del plan.

• Período sin cobertura (“doughnut hole”): En el 2014, durante este período, pagarás el 47.5% del precio fijado por tu plan por medicamentos de marca y biológicos, y el 72% en el caso de genéricos. El descuento del 52.5% sobre los medicamentos de marca es ofrecido por los fabricantes; el descuento del 28% sobre los genéricos, por el Gobierno federal. Si tu plan brinda alguna cobertura durante el período sin cobertura, estos descuentos se aplican a los precios remanentes.

Nivel catastrófico de cobertura (cobertura catastrófica): La parte que te corresponde pagar a ti por cada medicamento recetado ronda —sin superarlo— el 5% de su valor. También pagarás un precio diferente si recibes Ayuda adicional o tienes cobertura adicional provista por un tercero (como un plan para medicamentos para jubilados o ayuda de un programa estatal de asistencia de salud).

¿Por qué el mismo plan cobra diferentes copagos para distintos medicamentos?

La mayoría de los planes ordenan sus cargos por niveles o categorías (“tiers”, en ingés). Por lo general, el nivel 1 es el copago para genéricos de bajo costo; el nivel 2 es para medicamentos de marca “preferidos”, de costo medio; el nivel 3, para productos de marca “no preferidos”, de mayor costo; y el nivel 4, para medicamentos poco comunes o muy costosos. No obstante, algunos planes utilizan más de cuatro niveles y otros, solo uno, y cargan el mismo porcentaje sobre el precio de todos los medicamentos. Todos los planes cobran un porcentaje del costo (generalmente 25% o 33%) por los medicamentos más costosos en el nivel más alto.

¿Por qué un plan cobra mucho más que otro por un mismo medicamento?

Cada plan negocia el precio de cada medicamento con su fabricante. Si un plan obtiene un buen descuento sobre un medicamento de marca, pero no sobre un producto de la competencia utilizado para tratar la misma enfermedad, entonces cobrará un copago menor por el primero de los productos (“preferido”), y uno mayor por el segundo (no preferido).

Dado que diferentes planes pueden situar un mismo medicamento en distintos niveles o categorías de cargos, con diferencias de hasta $50 o más entre niveles, es importante comparar los copagos (como así también las primas y deducibles) a la hora de elegir un plan.

¿Qué sucede si no puedo afrontar los costos?

Una parte especial del programa para medicamentos de Medicare, conocida simplemente como Ayuda adicional ("Extra Help", en inglés), brinda cobertura a bajo costo en forma ininterrumpida para personas que tengan ingresos y ahorros limitados (Consulta Ayuda adicional para pagar medicamentos recetados). Algunos programas de asistencia farmacéutica ofrecen una ayuda similar o incluso mejor.

¿Subsidia la Parte D de Medicare a cualquier persona o solo a aquellas con  ingresos bajos?

El Gobierno federal subsidia la cobertura para todos los beneficiaros de cualquier plan para medicamentos de la Parte D. Sin embargo, otorga subsidios mucho mayores a las personas de bajos ingresos (que resulten elegibles para Ayuda adicional) y a las de cualquier nivel de ingresos cuyos gastos en medicamentos sean lo suficientemente altos como para llevarlos al nivel catastrófico de cobertura en un año. El Gobierno también otorga subsidios a empleadores, sindicatos y otros, que proveen una cobertura de, por lo menos, el mismo valor que la cobertura para medicamentos de Medicare a jubilados y trabajadores activos de 65 o más años.

 

¿Existe algún descuento para parejas casadas?

No. Cada cónyuge paga sus propias primas, deducibles y copagos por medicamentos, y alcanzará cada nivel de cobertura según sus propios gastos en medicamentos durante cada año calendario. Lo ideal es que cada cónyuge elija un plan de la Parte D según sus necesidades de medicamentos, en lugar de inscribirse automáticamente en el plan del otro cónyuge.

¿Cómo pago la prima?

Puedes elegir que la deduzcan de tu cheque mensual del Seguro Social o pagarla directamente a tu plan para medicamentos de Medicare, ya sea mediante cheque o transferencia electrónica bancaria. (Tal vez quieras elegir una de las dos últimas opciones, especialmente si es probable que te cambies a otro plan de la Parte D al finalizar el año, porque el Seguro Social no siempre deduce el importe correcto de manera puntal).

¿Qué significa un “año” de cobertura?

Significa un año calendario, del 1.° de enero al 31 de diciembre, independientemente de cuándo te inscribas en el plan. El ciclo de cobertura (deducible, período de cobertura inicial, período sin cobertura, cobertura catastrófica) vuelve a comenzar cada 1.° de enero.

¿Qué sucede si me inscribo en Medicare y luego me inscribo en un plan de la Parte D, más adelante durante el transcurso del año?

El ciclo de cobertura sigue el mismo orden (deducible, período de cobertura inicial, período sin cobertura, cobertura catastrófica) a partir del momento en que te inscribas en el plan. No se reduce el deducible (si es que tu plan tiene deducible) si te inscribes cuando ya ha comenzado el año.

¿Podré conseguir todos los medicamentos que tomo actualmente?

Quizá, pero no necesariamente. Cada plan tiene una lista de medicamentos preferidos que cubre (también conocida como formulario o vademécum). Ningún plan de la Parte D cubre la totalidad de los medicamentos disponibles en el mercado.

Un plan debe cubrir al menos dos medicamentos de cada tipo de fármaco  utilizados para tratar la misma enfermedad. También debe cubrir prácticamente todos los medicamentos de las siguientes seis clases de fármacos: antidepresivos, antipsicóticos, anticonvulsivos, antirretrovirales (para VIH/SIDA), inmunodepresores (para trasplantes) y anticancerígenos.

Unos pocos medicamentos están excluidos de la cobertura de Medicare por la ley. Entre ellos se encuentran los medicamentos para la fertilidad, la disfunción eréctil, los problemas de peso y de uso cosmético, los medicamentos de venta libre y aquellos empleados en ciertos tratamiento contra la ansiedad (somníferos y benzodiacepinas, como Valium y Xanax). Sin embargo, en virtud de un reciente cambio en la legislación, los somníferos y las benzodiacepinas comenzaron a ser cubiertos por la Parte D en el 2013.

Los planes tienen permitido cambiar algunos de los medicamentos que cubren durante el año. Si esto afecta el medicamento que estás usando, tu plan debe informarte acerca del cambio con por lo menos 60 días de anticipación, salvo que el producto haya sido retirado del mercado por razones de seguridad.

Tienes derecho a pedirle a tu plan que cubra un medicamento que no está en su formulario o vademécum solicitando una “excepción” a sus políticas, si tu médico puede demostrar que un medicamento fuera de vademécum es necesario para tu tratamiento.

Antes de otorgar una excepción, un plan puede exigirte que pruebes un medicamento que ya está en su formulario y es similar al producto fuera de vademécum que estás usando, para ver si es igualmente efectivo para tratar tu enfermedad.

Si un plan no cubre uno de mis medicamentos, ¿tengo que cambiarme a un medicamento alternativo inmediatamente?

No. Medicare exige que los planes les otorguen a los nuevos afiliados un período de gracia de al menos 30 días durante el cual los planes deberán cubrir los medicamentos no incluidos en sus formularios. Esto rige tanto para quienes se inscriben por primera vez en un plan para medicamentos de Medicare como para aquellos que se cambian a un nuevo plan después de haber estado inscritos en otro plan. A las personas que se mudan a hogares de anciano se les otorga un período de gracia de 90 días.

Durante el período de gracia, es importante que hagas los arreglos necesarios para obtener el medicamento que necesitas antes de que expiren los 30 (o 90) días. Al efecto, puedes:

  • Preguntarle a tu médico si podrías cambiar el medicamento por uno similar que esté en el formulario del plan; o
  • Pedirle a tu médico que solicite que el plan haga una excepción a sus políticas y cubra el medicamento por necesidad médica. Si obtienes la excepción, el plan cubrirá el producto hasta que finalice el año.

¿Qué significan los términos “autorización previa”, “terapia escalonada” y “límites de cantidad”?

Puede que veas algunos de estos términos aplicados a medicamentos en el formulario o vademécum de un plan (su lista de medicamentos cubiertos o aprobados). O tal vez estés en la farmacia tratando de surtir una receta cuando descubres que el medicamento que necesitas viene con alguna de estas restricciones. Son métodos que usan los planes para tratar de mantener los costos bajos o, en algunos casos, para proteger la salud de los pacientes. Esto es lo que significan:

  • Autorización previa significa que, con la ayuda de tu médico, tienes que lograr la aprobación del plan antes de que este cubra un medicamento en particular (generalmente uno muy caro o muy potente). Para obtener la aprobación, tu médico debe demostrar por qué este medicamento específico es necesario para tu tratamiento o por qué los medicamentos alternativos podrían resultar perjudiciales. (A veces, esta aprobación es requerida para clarificar si el medicamento que estás tomado se encuentra cubierto por la Parte D o por otra parte de Medicare.  Por lo general, los medicamentos recetados en un hospital están cubiertos por la Parte A; los administrados en el consultorio de un médico están cubiertos por la Parte B; los que usamos en casa, están cubiertos por la Parte D).
  • Terapia escalonada significa que, primero, debes probar un genérico o un medicamento de marca “no preferido”, menos costoso, para tratar tu enfermedad, para ver si funciona tan bien como el recetado. Si lo hace, ahorrarás dinero (al igual que el plan); en caso contrario, tu médico podrá requerir que el plan cubra el producto originalmente recetado. Tu médico también podrá pedir que el plan omita esta restricción si ya has probado medicamentos menos costosos y no resultaron efectivos.
  • Límites de cantidad no significa que tu suministro de medicamentos será interrumpido luego de un determinado tiempo o restringido a una determinada cantidad de prescripciones al año. Significa que el plan no cubrirá más que la dosis o cantidad que considere normal para tratar tu enfermedad, salvo que tu médico diga que tu caso requiere, por necesidad médica, una dosis o cantidad mayor, y que ya se ha demostrado que dosis o cantidades menores resultan ineficaces.

Para lograr que tu plan omita alguna de estas restricciones, necesitarás una declaración de tu médico explicando por qué tal limitación es inadecuada en tu caso y por qué el medicamento prescrito es necesario para tratar tu enfermedad. Si el plan deniega este pedido de excepción a sus políticas, tienes derecho a apelar.

¿Cómo solicito una excepción?

Tienes derecho a solicitar que tu plan cubra un medicamento que normalmente no cubre, o que omita una restricción sobre tu medicamento, por razones médicas. Este proceso se llama solicitar una “excepción” o una “determinación de cobertura”. (En virtud de una regulación que comenzó a regir en el 2013, las farmacias deberían brindarte instrucciones sobre qué hacer si tu plan de la Parte D no va a cubrir inmediatamente tu medicamento recetado).

Para solicitar una excepción, llama a tu plan para pedir su formulario de determinación. También necesitas una declaración de tu médico explicando por qué el medicamento que te ha recetado es necesario para tratar tu enfermedad y (en el caso de restricciones sobre terapias escalonadas) demostrar que medicamentos más económicos no resultaron efectivos en tu caso. Hay un formulario que tu médico puede llenar para respaldar la solicitud; puedes obtener este formulario directamente de tu plan o descargarlo del sitio web de Medicare.

El plan deberá responder dentro de las 72 horas de recibir tu solicitud y la declaración de respaldo de tu médico. (Se trata de horas “reloj”, no de horas “hábiles” o comerciales). Si tu médico piensa que esta espera puede poner en peligro tu salud, puedes pedir una “decisión acelerada” que el plan deberá responder dentro de las 24 horas.

Si el plan responde favorablemente a tu solicitud, la excepción mantendrá su validez, en la mayoría de los casos, hasta que finalice el año. (Sin embargo, en el caso de una autorización previa, el plan puede pedir que se repita la solicitud con mayor frecuencia). Si el plan deniega tu solicitud, deberá decirte cómo pasar al siguiente nivel de apelación.

¿Qué puedo hacer si el plan deniega mi solicitud de excepción?

Tienes derecho a apelar su decisión. Si fuera necesario, puedes proseguir tu caso a través de cinco niveles de apelación:

  • Redeterminación: pidiendo que el plan reconsidere su denegación.
  • Reconsideración: solicitando que una Entidad de Revisión Independiente (IRE, por sus siglas en inglés) revea una denegación de redeterminación por el plan.
  • Audiencia ante un Juez de Derecho Administrativo (ALJ, por sus siglas en inglés): solicitándole al ALJ que revea una decisión desfavorable del IRE.
  • Revisión a cargo del Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC, por sus siglas en inglés): pidiéndole al MAC que revea una decisión desfavorable del ALJ.
  • Audiencia ante un juzgado federal: solicitándole al tribunal que revea una decisión desfavorable del MAC.

Si tu reclamo es rechazado en cualquier nivel de apelación, recibirás instrucciones sobre cómo proceder para pasar al siguiente nivel, junto con los plazos disponibles para solicitar la revisión.

Cualquier persona puede ayudarte a presentar una apelación —un pariente, amigo, defensor del consumidor o abogado— y, si lo deseas, cualquiera de ellos puede representarte formalmente en la preparación y presenatción de tu caso. En un nivel de apelación superior (Consejo de Apelaciones de Medicare o tribunal federal), necesitarás un abogado que esté familiarizado con los detalles de la ley de Medicare. Para encontrar abogados o defensores del consumidor que puedan brindarte asesoramiento legal o representarte gratis o a bajo costo, llama a tu programa estatal de asistencia con el seguro médico (SHIP) y consulta por los servicios disponibles en tu área.

¿Qué sucede con los medicamentos que están cubiertos por la Parte B de Medicare?

Por lo general, la Parte B de Medicare continúa cubriendo los medicamentos que cubría antes de que entrara en vigor la parte D, y que, usualmente, son aquellos que son administrados en un hospital o consultorio médico. En algunos casos, y dependiendo de las circunstancias, los mismos medicamentos son cubiertos por las Parte B o D. En este caso, tu plan de la Parte D puede ponerse en contacto con tu médico para verificar las circunstancias a fin de decidir cuál de las dos partes (B o D) deberá hacerse cargo del pago.

¿Dónde puedo obtener los medicamentos que me han recetado?

Debes ir a una de las farmacias de la red de farmacias de tu plan, excepto en situaciones atípicas. Adquirirlos por fuera de la red de tu plan probablemente costará mucho más; tal vez tengas que pagar hasta el 100% del costo del medicamento. Tu plan tiene que ofrecerte farmacias que se encuentren dentro de una distancia razonable de tu domicilio. Muchos planes también ofrecen servicios de envío por correo para suministros de medicamentos para 90 días.

Algunos planes identifican determinadas farmacias de su red como “preferidas”. Adquirir los medicamentos recetados en farmacias preferidas probablemente signifique que tus copagos serán más bajos que en las demás farmacias de la red del plan. Pero ten cuidado de elegir un plan solamente porque una farmacia preferida del plan está a una distancia cómoda de tu hogar, ya que tus medicamentos podrían costar menos en otro plan. 

Al inscribirte en un plan, este debe enviarte una lista de las farmacias de su red en tu área. También puedes averiguar, antes de inscribirte, qué farmacias de tu localidad integran la red de cada plan, mediante el buscador de planes de Medicare disponible en internet.

¿Cómo sabe el farmacéutico cuánto debe cobrarme?

Tú muestras la tarjeta de membresía de tu plan para medicamentos en la farmacia (o envías su número si vas a usar el servicio de envío por correo). La tarjeta debe acceder electrónicamente a tu información, que incluye lo siguiente: si todavía tienes parte de tu deducible por pagar o no, el tipo de cobertura que te corresponde, si tienes o no alguna cobertura adicional que reduzca el costo del producto y cuál es el copago que debes pagar.

¿Puedo obtener un suministro de mis medicamentos para 90 días?

Tal vez. Algunos planes proveen suministros de medicamentos para 90 días a través de algunas farmacias minoristas de su red, como así también a través del servicio de envío por correo. Comunícate con tu plan para informarte.

¿Puedo obtener mi medicamento tanto en una farmacia local como a través del servicio de envío por correo dentro del mismo plan de la Parte D?

Sí. Mientras el plan ofrezca ambas alternativas (no todos ofrecen el servicio de envío por correo), podrás obtener tus medicamentos recetados por cualquiera de las dos vías, utilizando, por ejemplo, el servicio de envío por correo para suministros para 90 días de los medicamentos que tomas regularmente, y la farmacia para aquellos administrados para tratamientos a corto plazo, como los antibióticos.

Si me inscribo en un plan, ¿cómo puedo estar seguro de que obtendré mis medicamentos el mismo día en que la cobertura entre en vigor?

El hecho de inscribirte durante las dos primeras semanas del mes le dará tiempo al plan para procesar el papeleo, emitir tu tarjeta de membresía y hacer llegar tus detalles al sistema de computadora de la farmacia, antes de que tu cobertura entre en vigor, el primer día del mes siguiente. Si tus detalles no han sido cargados en el sistema, pídele al farmacéutico que llame a tu plan para confirmar tu membresía.

Pagué el valor total de mi medicamento porque mis datos de afiliación a un plan para medicamentos de Medicare no estaban  en el sistema. ¿Puedo obtener un reintegro?

Sí. Guarda el recibo y ponte en contacto con tu plan para que te expliquen cómo es el proceso de reintegro. (Si perdiste el recibo, tu farmacéutico probablemente pueda hacerte un duplicado del mismo).

¿Cómo puedo llevar el control de lo que gasto en medicamentos?

Tu plan debe mandarte un estado de cuenta o resumen mensual.

¿Pueden cambiar los cargos de mi plan después de haberme inscrito?

Las primas y deducibles no pueden cambiar entre el 1.° de enero y el 31 de diciembre. Un copago podría cambiar si un medicamento es pasado a otro nivel de cargos. Pero tu plan no podrá cobrarte, por un mismo medicamento y durante el año calendario, un copago más alto que el que hayas pagado la primera vez que compraste dicho producto.

Los planes pueden cambiar el “precio total” de sus medicamentos en forma semanal durante el año. Esto puede afectar tus pagos en el período del deducible y el período sin cobertura, y lo mismo sucederá si tu plan cobra coseguros (un porcentaje del costo) en el período de cobertura inicial por cualquier medicamento. No te afectará en el período de cobertura inicial si pagas una suma fija (copago) por cada medicamento.

Los planes pueden cambiar todos los cargos cada año calendario. Cualquier cambio entra en vigor el 1.° de enero.

¿Con qué frecuencia puedo cambiar de plan para medicamentos?

Normalmente, podrás cambiar de plan solamente una vez al año, durante el período anual de inscripción abierta, que se extiende del 15 de octubre al 7 de diciembre.

Hay excepciones. En determinadas situaciones —por ejemplo, si te mudas fuera del área de cobertura de tu plan o el plan deja de brindar servicios en tu área, o si te mudas a un hogar de ancianos— tienes derecho a un período de inscripción especial (SEP, por sus siglas en inglés), de modo que podrás cambiarte de plan en ese lapso. Las personas de ingresos limitados que reciben Ayuda adicional podrán cambiar de plan en cualquier momento del año.  Para acceder a una lista completa de situaciones que ameritan un período de inscripción especial, consulta la guía sobre períodos de inscripción especial del Centro de Derechos de Medicare.

¿Qué sucede si vivo en los territorios de EE.UU.?

Puedes inscribirte en el programa Parte D, pero es probable que tengas menos planes para medicamentos entre los cuales elegir. Asimismo, el programa Ayuda adicional es diferente en los territorios. Para averiguar si eres o no elegible para recibir asistencia financiera para pagar tus medicamentos recetados en:

Puerto Rico: Llama al programa Medicare Platino, al 787-294-8060 o sin cargo al 866-596-4747.

Islas Vírgenes de EE.UU.: En St. Thomas, llama al 340-774-4624, o al 340-773-1311 en St. Croix.

Todos los demás territorios: Llama a la línea de ayuda de Medicare, al 800-633-4227.

Patricia Barry escribe la columna de AARP “Consulta a la Srta. Medicare” y es la autora de Medicare for Dummies  (Wiley/AARP, octubre del 2013).

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