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Millones en fraude al Medicare

En un operativo del FBI arrestan a 94 personas en cinco ciudades.

In English | Nota de la redacción: A pesar del nuevo hincapié en las investigaciones y procesos judiciales, los delincuentes continúan defraudando a Medicare por miles de millones de dólares por año, con un alcance y una audacia sorprendentes.

En el mes de julio de 2010, en el mayor operativo de control de fraudes a Medicare de la historia, los agentes federales procesaron formalmente a 94 personas en cinco ciudades por presentar reclamos fraudulentos por más de $251 millones. Entre los acusados hay médicos, enfermeros, accionistas y directivos de empresas de servicios médicos.

“Estos delincuentes se han apropiado de recursos destinados a nuestros ciudadanos más vulnerables — afirmó Eric Holder, Fiscal General de Estados Unidos, en una conferencia de prensa organizada en Miami luego de desbaratarse estas redes de delincuentes—. Sus acciones han hecho que los costos de la asistencia médica aumenten en todo el país”.

La nueva ley de reforma del sistema de salud aprobada la primavera pasada dispone la asignación de $350 millones durante los próximos diez años para reforzar la lucha contra estos ladrones y estafadores, que utilizan números de Medicare comprados o robados para facturar millones de dólares por servicios que nunca se prestaron —desde atención médica domiciliaria hasta terapia física— y por dispositivos innecesarios o que nunca se necesitaron ni entregaron —desde sillas de ruedas hasta piernas ortopédicas.

En Miami, algunos funcionarios públicos revelaron que Medicare llegó incluso a pagar a mujeres por operaciones para prótesis del pene para el tratamiento de la disfunción eréctil.

La nueva ley también facilita el accionar de los investigadores: por primera vez el Gobierno estará autorizado para suspender pagos a un proveedor de servicios de atención médica si se sospecha una estafa.

“Con esto queremos que todo potencial delincuente sepa que los fraudes al sistema de salud dejaron de ser una apuesta segura”, agregó Holder.

No obstante, algunos críticos sostienen que los fondos suministrados por la Affordable Care Act (Ley de Cuidado de la Salud Asequible) resultan insuficientes para combatir a los delincuentes, que han ingeniado procedimientos astutos para burlar al sistema durante años.

En relación con los dos hombres arrestados hace unos días por la supuesta estafa de las prótesis del pene, Jay Weaver, periodista ganador del premio Pulitzer, escribió en el Miami Herald: “Este caso penal pone en evidencia, una vez más, el problema crónico de Medicare, que paga las facturas que recibe sin verificarlas previamente, un error manifiesto que durante la última década ha socavado a este sistema financiado con los impuestos de los contribuyentes”.

En el Congreso, tres proyectos de ley que apuntan a combatir los fraudes a Medicare permitirían imponer sanciones más severas, facilitar el acceso por parte de los agentes del orden a información sobre los reclamos de Medicare y establecer un proceso de revisión de reclamos más riguroso.

¿Quiénes son estos delincuentes y cómo trabajan? ¿Y qué hacen con el dinero que les roban a los contribuyentes?

A continuación, puede leer el artículo de Jay Weaver, una galardonada y sorprendente investigación acerca de una estafa tan lucrativa que hasta algunos traficantes de drogas están dejando la cocaína para concentrarse en Medicare:

Hacen realidad sus caprichos más extravagantes —un helicóptero privado, autos deportivos Lamborghini, caballos pura sangre, e incluso un parque acuático nombrado Pirates of the Caribbean (Piratas del Caribe). Para estafadores y conspiradores, las estafas a Medicare son un crimen que paga, y con creces.

Los hermanos Benítez de Miami—Carlos, Luis y José— son un claro ejemplo de como actúan estos bandidos, según informaron los fiscales federales.

El año pasado los hermanos, que administraban clínicas ficticias en la zona del sur de Florida, fueron procesados por haber cobrado $84 millones de Medicare en contraprestación por tratamientos médicos falsos.

Los hermanos gastaron los millones recibidos de Medicare en un helicóptero, caballos, en agencias de alquiler de autos y en hoteles turísticos, bienes y gastos que el Gobierno intenta incautar o recuperar en beneficio de los contribuyentes.

Los fraudes les cuestan a Medicare miles de millones de dólares cada año. “Esos miles de millones de dólares — asevera Eric Holder, Fiscal General de EE. UU.— se asignan al área de salud” y podrían destinarse a consultas hospitalarias, médicas o de atención sanitaria, “pero se malgastan por codicia”.

No obstante, el Congreso le ha denegado a Medicare el dinero que, en opinión de los funcionarios, resulta necesario para llevar a cabo controles adecuados. Hace cuatro años, cuando los fraudes comenzaron a aumentar, los legisladores desatendieron el pedido de $300 millones de Medicare para combatir estos delitos, a pesar de que, según la Oficina del Inspector General, cada dólar destinado a proteger el programa genera ahorros por $17.

Ahora que el Congreso y el Gobierno del presidente Obama esperan ayudar a financiar la reforma del sistema de salud con ahorros por $500 mil millones en Medicare durante los próximos diez años, combatir el fraude se ha convertido en una prioridad absoluta. Y se nota. Este año, puede apreciarse un marcado aumento en la cantidad de agentes y los fondos destinados a combatir el fraude.

División Miami

El primer equipo federal de combate contra el fraude a Medicare, creado en Miami hace dos años, está conformado por agentes del FBI, investigadores de la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Recursos Humanos, y fiscales federales. En su conjunto, el equipo de combate al fraude y la Oficina de la Fiscalía de EE. UU. del Sur de la Florida imputaron a 197 sospechosos en el 2007, y de este modo duplicaron los procesos judiciales por fraudes a Medicare.

Solo en un caso de Miami, el equipo acusó a 16 personas de organizar un fraude por $101 millones con facturas ficticias por equipos médicos que los pacientes de Medicare no necesitaban ni recibieron. En la actualidad, los equipos de combate trabajan en las áreas más conflictivas, tales como Los Ángeles, Detroit y Houston, y los funcionarios aseguran que se incluirán más ciudades más adelante este año. Las estafas son numerosas, variadas y se encuentran en franco crecimiento.

El equipo de combate de Houston, por ejemplo, cerró clínicas que facturaban a Medicare "kits para el tratamiento de la artritis" por un valor de $3.000 cada uno y conformados únicamente por almohadillas eléctricas y fajas para el hombro. En una estafa por $16 millones detectada en el mes de julio se arrestaron a 32 médicos y ejecutivos. Según los fiscales, algunas clínicas facturaban suplementos de alimentos líquidos a pacientes ya fallecidos.

Desde el 2007, los equipos de combate han presentado cargos contra casi 300 personas, acusadas de robar en su conjunto $680 millones, según información suministrada por el USDOJ (Departamento de Justicia de Estados Unidos). Las sanciones abarcan de dos a 15 años de prisión, e incluso un médico recibió una condena de 30 años.

La mitad de los arrestos se produjeron en Miami, la capital nacional de las estafas al Medicare. Los planes concebidos y perfeccionados en esta ciudad luego se exportan a otras partes del país.

“Sabemos que las estafas son como un virus y que se propagan a otras comunidades”, afirma Kirk Ogrosky, subdirector de la sección de estafas penales del Departamento de Justicia, que coordina los equipos de combate.

Por ejemplo, tomemos el caso de los dos hombres de Miami que supuestamente administraban una cadena de 40 clínicas con nombres tales como Fast Cure Company en Florida y posteriormente en otros cuatro estados.

Los fiscales sostienen que los dos hombres conformaron una asociación ilícita que estafó a Medicare por $100 millones en concepto de terapias —nunca brindadas— contra el cáncer, el VIH y otras enfermedades.

Los investigadores determinaron que algunas de estas “clínicas” eran tan solo edificios vacíos con carteles escritos a mano en sus fachadas, en tanto otras contaban únicamente con una casilla de correo.

Los estafadores compran o roban los números de Medicare de médicos, clínicas o pacientes. Ogrosky afirma que una vez que un paciente “profesional” vende su número de Medicare, puede utilizarse de forma ilimitada o venderse a otros estafadores.

Un solo número de Medicare en las manos incorrectas dio lugar al pago de más de $1,1 millones en tratamientos ficticios. Alexander McCray, de Miami, pagaba su adicción a la cocaína (bazuco) colaborando con docenas de clínicas a presentar falsas facturas a su nombre por el tratamiento inexistentes de sueros contra el VIH.

Delincuentes de grueso calibre

Medicare es, en la actualidad, un imán que atrae no solo a médicos deshonestos y ladrones de cuello blanco, sino también a delincuentes peligrosos como el asesino convicto Guillermo Denis González.

Dos años después de salir de prisión, González adquirió una empresa de equipos médicos habilitada por Medicare que presentó reclamos por más de $500.000.

Si bien en agosto se declaró culpable por el cargo de fraudes a Medicare, aún enfrenta acusaciones por asesinato. Los investigadores de la Florida lo acusan de matar y descuartizar a un conocido luego de una discusión. Los miembros de la víctima se encontraron en seis bolsas de residuos arrojadas en tres contenedores diferentes en el área de Miami.

Aunque resulta difícil calcular exactamente la cantidad total de los fraudes a Medicare a nivel nacional, las pérdidas estimadas varían entre $11.000 millones —según los CMS (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid)— y $60.000 millones —según los expertos de la industria—.

La intención de los delincuentes de robar la mayor cantidad de dinero en el menor tiempo posible puede “superar con relativa facilidad todas las defensas de la industria”, admite Malcolm Sparrow, ex investigador de fraudes y actual profesor de la Kennedy School of Government de Harvard University.

Sparrow agregó que si los delincuentes saben cómo presentar correctamente sus facturas, la mayor parte de sus reclamos fraudulentos “se pagan en su totalidad y dentro de los plazos habituales, sin contratiempos, de forma electrónica y sin ningún tipo de intervención humana”.

¿Por qué Medicare es tan vulnerable a los delincuentes? El programa de beneficios se basa en un sistema de honor que, en opinión de muchos expertos, se ha roto.

Y los directivos de Medicare admiten sus limitaciones para combatir el fraude con el exiguo presupuesto del que disponen, pues el objetivo del sistema es pagar los servicios médicos necesarios de forma expedita —dentro de un plazo de 14 días—, lo que les deja escaso tiempo para verificar los millones de reclamos que se gestionan cada semana.

Los operadores fraudulentos del sistema de salud han probado de forma repetida que pueden sortear fácilmente las endebles protecciones tecnológicas simplemente alterando los códigos de facturación electrónica para obtener la aprobación de sus reclamos o modificando sus estafas para estar en todo momento un paso por delante del sistema.

Sin embargo, este año el Congreso intensificó sus esfuerzos al destinar $200 millones adicionales al presupuesto de Medicare para combatir el fraude. Otros $300 millones ya se encuentran disponibles para el 2010.

Estos fondos permiten a la agencia realizar más inspecciones imprevistas a los proveedores, llevar a cabo auditorías más minuciosas de los reclamos dudosos y actualizar su software identificador de facturas sospechosas.

Y, al igual que las maniobras de los delincuentes, las estrategias para combatir el delito también se están volviendo más ingeniosas. En la actualidad, por ejemplo, la agencia intenta frenar las costosas facturaciones en concepto de visitas domiciliarias innecesarias o inexistentes a pacientes de Medicare.

De acuerdo con un nuevo informe del HHS (Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.), el costo promedio de cada paciente con diabetes y enfermedades relacionadas que recibe atención médica domiciliaria es de $11.928 cada dos meses, 32 veces más que la media nacional, de $378. “Así de mal están las cosas en Miami”, reconoce Cecilia Franco, directora de la oficina de Medicare en la ciudad.

Es por eso que su oficina envía enfermeros e investigadores a domicilio para comprobar si los beneficiarios que las agencias de atención de la salud informan como clientes realmente necesitan dos visitas diarias de enfermeros calificados.

Para desalentar esta estafa, en enero del 2011, los funcionarios federales impondrán un límite del 10% en los pagos mientras investigan los reclamos, un hecho inédito en la historia de Medicare.

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