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Cómo pagar menos por los medicamentos

Medicare ha implementado nuevos cambios que ahorran dinero.

In English | P. Tengo entendido que con la nueva ley de reforma del sistema de salud, el período sin cobertura o doughnut hole de la Parte D, nos resulta menos costoso este año. ¿Cómo funciona?

Sí, en el 2011 se inicia el proceso de reducir el período sin cobertura —al que solemos referirnos como doughnut hole—, que ha sido siempre el mayor inconveniente para las personas inscritas en el programa para medicamentos recetados de Medicare Parte D.

Entrará en el período sin cobertura si el costo total de sus medicamentos desde principios de año alcanza un determinado nivel: $2.840 en el 2011. (El “costo total” en este período inicial de cobertura incluye el monto que usted ha desembolsado —su deducible, en caso de que el plan de la Parte D lo tenga, y los copagos— más el monto que su plan ha aportado).

Al respecto, en los años anteriores, usted debía pagar el 100% del costo de sus medicamentos durante el período sin cobertura, a menos que tuviera otra cobertura. Y solo después de haber gastado de su bolsillo una suma importante desde principios de ese año ($4.550 en el 2010), quedaba fuera del período sin cobertura, habilitado para recibir una cobertura catastrófica de bajo costo hasta fin del año.

Pero este año, con la nueva ley de reforma del sistema de salud, usted gastará mucho menos dinero propio durante el período sin cobertura:

Recibirá un descuento del 50% en medicamentos de marca o biológicos, incluidas la insulina y las vacunas, que cubrirán los fabricantes de los medicamentos.

Recibirá un descuento del 7% en medicamentos genéricos y en provisiones cubiertas por la Parte D que se usan para aplicar la insulina, a través de un subsidio del gobierno federal.

En los próximos 10 años, estos descuentos irán aumentando, de modo que para el 2020 usted solo pagará el 25% del costo de los medicamentos cubiertos por la Parte D dentro del período sin cobertura.

¿Quién recibe los descuentos?

Todas las personas que tengan la cobertura de medicamentos de la Parte D y alcancen el período sin cobertura tienen derecho a los descuentos, incluidas aquellas inscritas en los siguientes planes:

  • Un plan “independiente” (stand-alone) de la Parte D, el que usan mayormente las personas inscritas en el programa tradicional de Medicare.
  • Un plan de salud Medicare Advantage, que provee cobertura en medicamentos.
  • Un plan para medicamentos de la Parte D o un plan Medicare Advantage financiado por su actual o exempleador o sindicato.

Aquellas personas que reciben el beneficio de Ayuda Adicional (Extra Help), ¿obtendrán los descuentos?

No. Las personas con ingresos limitados que reciben cobertura de bajo costo para medicamentos recetados a través del Programa de Ayuda Adicional, subsidiado por el gobierno, ya cuentan con cobertura todo el año y no enfrentan ningún período sin cobertura.

¿Cómo obtengo los descuentos? >>

¿Cómo obtengo los descuentos?

No necesita solicitarlos ni llenar papeles. Los descuentos se aplicarán automáticamente en la farmacia o, si recibe sus recetas a través de una venta por correo, estos descuentos serán aplicados por el servicio de ventas por correo de su plan.

¿Se aplica el descuento a todos los medicamentos de la Parte D?

De acuerdo con la nueva ley, los fabricantes de medicamentos deben brindar los descuentos del período sin cobertura para todos los medicamentos de marca y biológicos como condición para que estos sean cubiertos por la Parte D en su conjunto. Según los funcionarios de Medicare, los fabricantes de más del 99% de los medicamentos de marca utilizados por los beneficiarios de Medicare han acordado dar los descuentos.

Sin embargo, si uno de sus medicamentos está elaborado por un fabricante que se niega a participar en el programa de descuentos, entonces su plan de la Parte D no lo cubrirá en absoluto, ni en el período inicial o de cobertura catastrófica, ni en el período sin cobertura ni en el Programa Ayuda Adicional.

¿Significan los descuentos que me llevará más tiempo salir del período sin cobertura?

No. El límite de costos menores para salir del período sin cobertura sigue vigente: $4.550 en el 2011. Pero el cálculo difiere. Lo que hoy cuenta para llegar al límite es todo lo que usted ha gastado en medicamentos desde que empezó el año —costos menores (deducibles y copagos) durante el período inicial de cobertura, y lo que sea que haya gastado dentro del período sin cobertura— más el monto del descuento del 50% en los medicamentos de marca o biológicos provisto por los fabricantes. Los descuentos se consideran costos menores incluso cuando no los haya pagado usted. Por lo cual, si el monto total de todos estos componentes es lo suficientemente alto, alcanzará la cobertura catastrófica igual de pronto que lo hubiera hecho sin los descuentos.

Por ejemplo: Va a la farmacia para comprar un medicamento de marca para los 30 días que debe tomarlo durante el período sin cobertura. El precio de lista del medicamento es $100, más un recargo por “despacho” de $2. Se aplica el descuento del fabricante, lo que disminuye el precio en $50. Paga $50 más el recargo de $2. El descuento no cubre este recargo. Pero se computa el monto total de $102 (el precio total del medicamento más el recargo por despacho) a los efectos de permitirle salir del período sin cobertura.

No obstante, el descuento en medicamentos genéricos (7% en el 2011) que ofrece el gobierno no cuenta para llegar al límite del período sin cobertura.

Recuerde, además, que, como en los años anteriores, lo que gasta en medicamentos en el período sin cobertura solamente se computa para alcanzar el límite si los compra a través de su plan y de una farmacia que esté dentro de la red de su plan, excepto en emergencias y en otras pocas situaciones que contempla Medicare.

Más detalles para obtener más descuentos >>

Mi plan, normalmente, no cubre uno de mis medicamentos, pero ha acordado cubrirlo porque era necesario para mí desde el punto de vista médico. ¿Obtendré un descuento para este fármaco dentro del período sin cobertura?

Sí. Si un plan otorga cobertura para un medicamento que no está en su formulario —en general, en respuesta a la solicitud del médico del paciente para que se haga una excepción a las reglas—, este medicamento se considera un medicamento cubierto a los efectos de los descuentos durante el período sin cobertura, y se computa para alcanzar el límite en dólares que le permite salir de dicho período. Pero no se pueden hacer excepciones para un medicamento elaborado por un fabricante que no participa en el programa de descuentos.

¿Qué ocurre si mi plan ya me brinda alguna cobertura para mis medicamentos dentro del período sin cobertura?

Se aplica primero la cobertura de su plan, y se aplican los descuentos al monto remanente.

Por ejemplo: Usted está inscrito en un plan de la Parte D “mejorado” que cubre el 40% del costo de sus medicamentos durante el período sin cobertura. Va a la farmacia para comprar un medicamento recetado de marca que cuesta $100. Su plan paga $40 de ese monto y deja $60, que deberá costear usted. Pero después de aplicado el descuento del fabricante, usted paga $30 más el recargo por despacho de, por decir, $2. Los $40 que el plan cubrió no se computan para el límite de gastos que le permite salir del período sin cobertura. Pero el resto —los $62 íntegros— sí se computa.

¿Qué ocurre si estoy inscrito en un programa estatal de asistencia farmacéutica?

Aun así, obtendrá los descuentos mientras se halle dentro del período sin cobertura. Estos se aplicarán al precio de sus medicamentos antes de que se aplique la asistencia estatal. Y esto vale, también, para otros programas de la Parte D que ayudan a costear medicamentos, con excepción del Programa Ayuda Adicional.

¿Qué ocurre si ya recibo asistencia de un fabricante de medicamentos?

Deberá analizar el programa de asistencia para pacientes del fabricante, para ver si se ha modificado la política.

¿Cómo sabré si se han aplicado los descuentos adecuados?

Los resúmenes que recibe habitualmente de su plan incluirán una explicación. Si tiene algún motivo para creer que no ha recibido los descuentos correctos, llame al número que aparece en su tarjeta de membresía. Si no está de acuerdo con la explicación del plan, puede recurrir al proceso de apelación habitual para resolver el asunto. También puede llamar a Medicare, 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), para formular su queja. El servicio telefónico está disponible 24 horas al día, 7 días a la semana, incluyendo algunos días festivos.

Patricia Barry es editora principal de AARP Bulletin.

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