La guerra contra las enfermedades del corazón en Estados Unidos

Los primeros resultados de este nuevo trabajo de investigación fueron demoledores: el tabaquismo, la alta presión arterial, la diabetes y el sobrepeso contribuían al riesgo de ataque cardíaco. Es algo que hoy resulta obvio, pero en su día fue un dato revolucionario.

Y fue así que una nación preocupada empezó poco a poco a cambiar sus hábitos. Los índices de mortalidad por enfermedades cardíacas comenzaron a descender en 1968, tan rápidamente que en 1978 los Institutos Nacionales de la Salud organizaron una conferencia para determinar si las mejoras eran reales.

Se produjo una avalancha de descubrimientos sobre enfermedades cardíacas que ayudaron a revertir la situación. Por ejemplo: la operación de revascularización a corazón abierto empezó a salvar vidas en 1960. En 1981 se aprobaron los inhibidores de la ECA, uno de los fármacos más recetados en la actualidad para controlar la presión arterial. En 1987, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. aprobó la primera estatina para reducir el colesterol, un tipo de medicamento que ahora toman más de 35 millones de personas. En 1970, murieron el 38% de los adultos mayores hospitalizados por un ataque cardíaco; en el 2010, solo el 7%.

Los índices de mortalidad seguían descendiendo, y los expertos pensaban que ya en el 2013 las enfermedades cardíacas se convertirían en la segunda causa de muerte en Estados Unidos, después del cáncer.   

Pero las cosas cambiaron.

Epidemias gemelas

“Creo que nunca hemos ganado realmente la guerra contra las enfermedades cardíacas”, señala el Dr. Andrew Freeman, director de prevención y bienestar cardiovascular del Hospital Nacional Judío en Denver.

“A pesar de las excelentes terapias médicas, el tratamiento más poderoso que tenemos es el estilo de vida. Y llevamos décadas hablando del estilo de vida con palabras vacías”.

Las epidemias de obesidad y diabetes en Estados Unidos estallaron en 1985. Veinticinco años después, las muertes por enfermedades cardíacas empezaron a aumentar. En la actualidad, el 42% de la población del país tiene obesidad (definida generalmente como un índice de masa corporal superior a 30), y otro 30% tiene sobrepeso (un IMC de entre 25 y 30), según los Institutos Nacionales de la Salud. Más de 37 millones de personas padecen diabetes y otros 96 millones —entre ellos el 48% de los adultos mayores— tienen prediabetes, según los CDC.

“Tenemos más casos de enfermedades cardíacas porque en esta sociedad prevalecen cada vez más factores determinantes de las enfermedades cardiovasculares: la obesidad, la diabetes, la hipertensión y el síndrome metabólico”, afirma el Dr. Anekwe Onwuanyi, profesor de Medicina y jefe de Cardiología de la Facultad de Medicina Morehouse, en Atlanta. Y en la lucha contra las enfermedades cardíacas, nos estamos equivocando de rumbo. Los índices de diabetes bien controlada disminuyeron del 57% al 50% entre el 2007 y el 2018. Las muertes por alta presión arterial aumentaron cerca de un 50% entre 1999 y el 2017. En cambio, la prevalencia del colesterol alto disminuyó alrededor de un 42% entre 1999 y el 2018, quizá debido al uso generalizado de estatinas. “Los motivos principales incluyen el acceso limitado a recursos médicos, la cantidad cada vez mayor de personas con obesidad en el país, la mayoría desatendida, y el poco acceso a alimentos saludables para el corazón”, explica el Dr. Nicholas Ruthmann, cardiólogo de planta de Cleveland Clinic.

La mayoría olvidada

Diez días antes de cumplir 55 años, Vonnie Gaither, consejera vocacional en una escuela secundaria y madre de dos hijos, subió a un avión en Salt Lake City con destino a su hogar en Anchorage, Alaska. “Me abroché el cinturón de seguridad, hablé con la persona que iba sentada a mi izquierda, y eso es lo último que recuerdo”, nos cuenta. Los auxiliares de vuelo la encontraron unos minutos después tumbada en el asiento, inconsciente y sin pulso.

Los auxiliares de vuelo le hicieron reanimación cardiopulmonar y utilizaron un desfibrilador para darle una descarga al corazón y que volviera a latir. Al día siguiente se despertó del coma inducido y vio a su familia reunida alrededor de la cama del hospital. El cirujano le explicó que había sufrido un ataque cardíaco y que le habían introducido tres endoprótesis vasculares en el corazón para abrir una obstrucción de gran magnitud.  Una semana después, cuando regresó a casa, su hija organizó una fiesta de “55 años y con vida” para Gaither, y luego la acompañó a caminar tres veces por semana por la pista de atletismo de una escuela media local. Gaither volvió a descubrir el brócoli y la espinaca, compró ensaladas de fruta en Costco y cambió a hamburguesas de pavo, pavo molido en salsa para espaguetis y tocino de pavo en el desayuno. “Me encanta el bistec, pero ahora lo como alrededor de una vez al mes”, señala. “Es toda una fiesta”. Tomó medicamentos para reducir el nivel de colesterol, controlar la presión arterial y disminuir el riesgo de coágulos peligrosos para el corazón, y asistió a sesiones de rehabilitación cardíaca. Sin embargo, unos meses después tuvo que someterse a una derivación vascular triple debido a una nueva acumulación de placa.

A los 70 años, Gaither ahora está jubilada y dedica su tiempo a pintar, jugar a los bolos y reunirse con amigos y familiares. Aún se pregunta por su riesgo cardíaco. Hay antecedentes familiares, nos dice. Pero hay algo más. Gaither es una mujer negra, y eso aumenta su riesgo de dos maneras. Durante décadas, las mujeres tuvieron poca participación en los ensayos clínicos, y sus síntomas de ataque cardíaco se descartaban en las salas de emergencias por considerarlos dolor de estómago o incluso problemas emocionales.

 La American Heart Association publicó sus primeras pautas de tratamiento para las mujeres en 1999, pero la ciencia se demoró más en descubrir que la anatomía y el circuito eléctrico del corazón femenino son únicos, lo que puede ayudar a explicar por qué en las mujeres los síntomas del ataque cardíaco pueden ser diferentes que en los hombres.

Ahora bien, la salud cardíaca de las mujeres aún no se ha estudiado lo suficiente, según una reseña de investigaciones que se publicó en el 2022 en la revista Circulation Research, y los signos iniciales de ataque cardíaco de las mujeres se ignoran con demasiada frecuencia. De hecho, en el 2019, solo el 44% de las mujeres que participaron en una encuesta nacional identificaron las cardiopatías como la causa de muerte de las mujeres, y la gran mayoría no pudieron identificar muchos de los síntomas de un ataque cardíaco.

Sin embargo, los profesionales de la salud parecen tener la misma dificultad para identificar las enfermedades cardíacas en las mujeres: el mismo estudio descubrió que, cuando las mujeres que sufren ataques cardíacos llegan a una sala de emergencias, tienen que esperar más tiempo y es menos probable que las atienda un cardiólogo o que se les haga un ecocardiograma o se les administren fármacos cardíacos que podrían salvarles la vida. Otro estudio reveló que las mujeres suelen esperar hasta 37 minutos más antes de llamar al 911 cuando sufren un ataque cardíaco.

Las mujeres también tienen menos probabilidades de recibir atención preventiva, como estatinas para reducir el colesterol y tratamientos para la insuficiencia cardíaca y la fibrilación auricular. “En la medicina siguen existiendo prejuicios por motivos de género”, indica la Dra. Emily S. Lau, cardióloga del Corrigan Women's Heart Health Program del Massachusetts General Hospital, en Boston.

“Entre los proveedores de atención médica persiste la opinión generalizada —consciente o subconsciente— de que las enfermedades cardíacas son menos frecuentes entre las mujeres y de que estas tienen menos probabilidades de percibir los beneficios de los tratamientos. Además, no hemos capacitado a nuestros proveedores de atención médica para que reconozcan las formas singulares en que las mujeres manifiestan las enfermedades cardíacas”.  Ciertamente, si bien los hombres corren mayor riesgo de padecer cardiopatías cuando son más jóvenes, cuando las mujeres alcanzan los 70 y 80 años, el riesgo de padecerlas es mayor que el de los hombres.  Por otra parte, las investigaciones recientes demuestran que la alta presión arterial o la diabetes durante el embarazo constituyen una señal de advertencia inicial de un riesgo cardíaco elevado para toda la vida, aunque las enfermedades se hayan resuelto después del parto. Sin embargo, los médicos no suelen explorar este aspecto de los antecedentes médicos en las mujeres.

Del mismo modo, la guerra contra las enfermedades cardíacas también ha tardado en reconocer las necesidades de salud cardíaca de los afroamericanos, los hispanos y otros grupos raciales y étnicos. Según un informe del 2018 de los CDC, los índices de mortalidad por cardiopatías entre los adultos negros son un 21% más elevados que entre los blancos, y la diferencia entre los índices de mortalidad de los negros y los blancos aumentó un 16.3% entre 1968 y el 2015. Según un estudio que realizó la Facultad de Medicina Feinberg en el 2022, los factores sociales determinantes de la salud —como la educación, la pobreza a nivel comunitario y el acceso a alimentos saludables— explican gran parte de esta diferencia en la frecuencia de cardiopatías.

Esto es importante porque desmiente el mito de que la discrepancia no tiene justificación u obedece a la genética, explica Khan, uno de los autores del estudio. La disparidad es aún mayor: solo el 3% de los cardiólogos son negros y solo el 4% son hispanos, según un estudio del 2021. La investigación clínica ha puesto de manifiesto que acudir a un médico de tu mismo origen racial o étnico “produce mejores resultados: poder seguir las recomendaciones, hacer cambios en el estilo de vida y cumplir los tratamientos”, señala Onwuanyi, presidente de la Association of Black Cardiologists.

En el caso de los latinos, algunos estudios recientes están desvirtuando la controvertida paradoja hispana: la idea de que los hispanos están protegidos contra las enfermedades cardíacas debido a la fortaleza de su familia, al apoyo social, a la alimentación o quizá incluso a la genética. Un gran estudio que la Universidad de Miami realizó en el 2022 concluyó que el 6.1% de las mujeres hispanas padecían enfermedades cardíacas, una cifra superior a la de las mujeres blancas que participaron en el estudio; lo mismo ocurrió con el 9.2% de los hombres hispanos, una cifra superior a la de los hombres negros y los blancos. En un estudio del 2022, investigadores de la Universidad Johns Hopkins advirtieron que la noción de la paradoja hispana podría ser peligrosa para la salud de las mujeres y los hombres hispanos, ya que empeoraría “la mala salud cardiovascular que padece actualmente la población hispana”.

“Este país debe tomar conciencia de que [las enfermedades cardíacas] no afectan a todos por igual”, explica Khan. “Existen disparidades raciales y étnicas considerables. Si no revertimos la situación, veremos una exacerbación de dichas disparidades”.

Los últimos avances sobre cardiopatías

Después de someterse a varias intervenciones quirúrgicas por un aneurisma aórtico (cuando las paredes de la aorta se dilatan), dos hernias y un problema arterial en una pierna, Steven Rowell recibió una firme advertencia del cirujano: décadas de tabaquismo habían deteriorado los vasos sanguíneos. “Si deseaba vivir más tiempo, debía tomar algunas decisiones”, reconoce Rowell, de 63 años, ingeniero de redes de un sistema de hospitales de Cape Coral (Florida), quien llevaba más de 25 años fumando un paquete de cigarrillos al día. “Con todos los nietos que tengo, quería verlos crecer”.

Rowell comenzó a practicar natación y ciclismo con su esposa mientras ella se entrenaba para triatlones, y empezó a consumir una dieta con mayor contenido vegetal. Además, se inscribió en un innovador estudio que permite detectar si las arterias del corazón están obstruidas por placa.

Este estudio, conocido como angiografía coronaria por tomografía computarizada (ACTC), se utiliza mucho en personas que presentan síntomas iniciales de enfermedades cardíacas, como dolor torácico. Sin embargo, ahora algunos cardiólogos utilizan el estudio en personas como Rowell, que tienen factores de riesgo como el tabaquismo, pero no manifiestan síntomas iniciales. La idea es examinar el interior del corazón mientras aún hay tiempo de recurrir a medicamentos y cambios en el estilo de vida para atacar la placa perjudicial antes de que se produzca un ataque cardíaco, según el Dr. James Min, exdirector del Dalio Institute of Cardiovascular Imaging del New York-Presbyterian Hospital.

Min creó un sistema llamado Cleerly que fue aprobado por la FDA y su objetivo es evaluar la placa cardíaca en imágenes de ACTC y asignarle un nivel de riesgo (de riesgo nulo a riesgo grave). “En realidad, los cardiólogos nunca han calibrado directamente las enfermedades cardíacas”, dice Min. “Parece curioso, pero no lo hemos hecho. Hemos utilizado factores de riesgo, como una prueba de esfuerzo con resultados atípicos o una obstrucción”. Sin embargo, el 50% de los ataques cardíacos se producen en personas que no han tenido ningún síntoma inicial.

El sistema Cleerly podría reducir el riesgo de las personas que no presentan signos externos de riesgo, según Min. La técnica de detección indica no solo la cantidad de placa, sino también el tipo: la placa endurecida y calcificada es relativamente inocua, mientras que la placa blanda puede romperse y desprender coágulos sanguíneos peligrosos para el corazón. La posibilidad de observar la acumulación de placa y conocer su tipo puede ayudar a los médicos a elaborar planes de tratamiento. Además, ver imágenes reales de lo que ocurre en el interior del propio corazón puede motivar a las personas a mantener la medicación y los hábitos saludables. “La mitad de las personas a las que se recetan estatinas dejan de tomarlas al cabo de un año. Y a los cinco años, el 90% ya no toma la medicación”, observa Min.

Al día siguiente del estudio, Rowell vio por primera vez sus propias arterias coronarias. “Fue una revelación”, nos dice. “Tenía una arteria totalmente obstruida. Casi todas tenían entre un 30 y un 40% de obstrucción, y casi todo era placa blanda”. Al ver el estado en que se encontraba el corazón, el médico le cambió la medicación para la presión arterial y el colesterol, y motivó a Rowell a mejorar sus hábitos alimentarios y hacer más ejercicio. Los valores del colesterol y la presión arterial disminuyeron a un nivel más saludable, y bajó 35 libras. En diciembre repetirá el estudio ACTC y espera ver cambios favorables.

No todos comparten la idea de efectuar pruebas de detección ACTC a personas que no presentan síntomas de cardiopatía. En el 2021, la Asociación Americana del Corazón advirtió a los consumidores de que “no hay datos concluyentes que respalden su uso rutinario” e instó a utilizar las pruebas de esfuerzo para detectar obstrucciones en el corazón. Sin embargo, el Colegio Americano de Cardiología ha colaborado recientemente con Min en su investigación, y el sistema Cleerly tiene cobertura de algunos planes de seguro. En octubre, Medicare también comenzó a reembolsar $950 por el sistema.

La lucha por nuevas respuestas

Los nuevos usos del estudio ACTC como medida preventiva no son la única técnica avanzada que se utiliza en la lucha contra las enfermedades cardíacas. Entre los innovadores e interesantes avances se incluyen técnicas quirúrgicas, dispositivos implantables y medicamentos más eficaces.

Nuevas herramientas de desobstrucción. En el 30% de las 965,000 intervenciones cardíacas de desobstrucción arterial que se realizan cada año en el país, los cardiólogos se enfrentan un grave problema: una capa dura de calcio que recubre la placa blanda y viscosa de las paredes vasculares. Esta coraza endurecida puede resistir la labor de los cardiólogos para utilizar globos y endoprótesis que ensanchen las arterias y las mantengan abiertas. No obstante, una nueva técnica denominada litotricia intravascular, que la FDA aprobó en el 2021, utiliza ondas de choque para desintegrar estos depósitos solidificados. Es similar a la tecnología utilizada para desintegrar los cálculos renales, es más fácil de utilizar para los cardiólogos intervencionistas (el dispositivo se introduce por arterias del brazo o la pierna hasta el corazón) y puede ser más eficaz en las zonas rígidas profundas de la placa.

“Los pacientes de más de 60, 70 y 80 años que padecen enfermedades coronarias suelen tener calcio en las obstrucciones, de modo que constituye una herramienta importante para tratar las enfermedades cardíacas de las personas mayores, sobre todo las de más edad”, explica el Dr. Quinn Capers, cardiólogo del Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas, en Dallas. El 92% de las 384 personas con placa dura que participaron en el estudio clínico pudieron recibir una endoprótesis después de la litotricia, y no sufrieron ataques cardíacos en los siguientes treinta días. Mientras tanto, ahora los médicos están implantando endoprótesis más resistentes, seguras y flexibles, lo que ofrece diversas opciones nuevas para los pacientes. En el futuro se perfilan endoprótesis biodegradables que mantienen las arterias abiertas solo durante el tiempo suficiente para que actúen los medicamentos y las intervenciones relativas al estilo de vida; cuando la arteria se cura, se disuelven. 

Fármacos avanzados para el corazón. Cuando surgieron los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT-2), los científicos pensaron que esta nueva clase de fármacos sería excelente para reducir el nivel de azúcar en sangre. Se llevaron una gran sorpresa.

“Realmente disminuyen los episodios de insuficiencia cardíaca en los pacientes diabéticos. Por este motivo, y porque los fármacos no disminuyen el nivel de azúcar en sangre si no está elevado, probamos los inhibidores de SGLT-2 en personas con insuficiencia cardíaca y sin diabetes, y el fármaco resultó ser eficaz también en esos casos”, señala la Dra. Nancy K. Sweitzer, cardióloga, profesora y vicepresidenta de Investigación Clínica del Departamento de Medicina en la Facultad Médica de la Universidad de Washington en San Luis, y jefa de redacción de la revista Circulation: Heart Failure. En un análisis que se hizo en el 2022 a partir de cinco estudios destacados, los inhibidores de SGLT-2 redujeron en un 33% el riesgo de hospitalización o muerte por insuficiencia cardíaca.

Al mismo tiempo, existen nuevas opciones para las personas que tienen intolerancia a las estatinas o que, con el tiempo, simplemente dejan de tomarlas. Los medicamentos que eliminan el colesterol, llamados inhibidores de la PCSK9, se administran en inyecciones cada tres o seis meses en la consulta médica o en un hospital. Bloquean la descomposición de los receptores de LDL, de modo que se deriva más colesterol malo al hígado para su eliminación. Reducen el LDL entre un 50 y un 60%, y también disminuyen las probabilidades de sufrir un ataque cardíaco entre un 15 y un 20% más que las estatinas solas.

Nuevos implantes eficaces. Hasta hace doce años, los adultos mayores que estaban más enfermos y tenían válvulas cardíacas rígidas y dañadas se consideraban “inoperables”: la implantación de una nueva válvula se consideraba demasiado arriesgada porque requería una intervención a corazón abierto. Desde entonces, los cardiólogos han creado un método de implantación de válvulas cardíacas denominado reemplazo de válvula aórtica transcatéter (RVAT).

“Ahora se pueden reparar las válvulas aórticas mediante un procedimiento en el que se implanta una válvula nueva con un catéter insertado en la arteria femoral por la ingle”, explica Capers. “Algunos pacientes reciben el alta hospitalaria después de permanecer una noche en el hospital, con un vendaje en la ingle”. En el 2019, los investigadores del Cleveland Medical Center descubrieron que las muertes por válvulas cardíacas dañadas en los adultos mayores se redujeron repentinamente a partir del 2013, al mismo tiempo que aumentaba la cantidad de procedimientos RVAT en EE.UU.; según ellos, el nuevo procedimiento podría ser el motivo.

Hoy en día, la intervención RVAT es más habitual que la operación a corazón abierto para reemplazar la válvula aórtica. “Es un avance asombroso de los últimos veinte años”, sostiene el Dr. B. Hadley Wilson, cardiólogo intervencionista, vicepresidente ejecutivo del Atrium Health's Sanger Heart and Vascular Institute de Carolina del Norte y presidente electo del Colegio Americano de Cardiología.

La salud de tu corazón está en tus manos

Quizá la mejor noticia sobre nuestra crisis de salud cardíaca es que, cuando se trata de nuestro propio riesgo personal, la clave de la prevención está en nuestras manos, nos dice la Dra. Michelle McMacken, directora ejecutiva de nutrición y medicina del estilo de vida de NYC Health + Hospitals/Bellevue, en Manhattan. “La dieta deficiente es responsable de casi la mitad de las muertes por enfermedades cardíacas, derrame cerebral y diabetes tipo 2”, explica McMacken. “Incluso entre quienes viven con un alto riesgo genético, un estilo de vida saludable puede realmente reducir a la mitad el riesgo de padecer enfermedades cardíacas”.

Sin embargo, la Asociación Americana del Corazón afirma que solo el 11% de las personas de 40 a 59 años y el 4% de las de 60 o más toman estas medidas personales fundamentales. Si bien el 72% de los adultos que participaron en una encuesta reciente de Harris Poll manifestaron el deseo de hablar más sobre el propio cuidado con el médico, el 78% de los médicos que participaron en otra encuesta afirmaron que durante la típica cita de 17 minutos no disponen de suficiente tiempo para ello. Uno de cada cuatro médicos no se sentía capaz de dar consejos. Y en una encuesta de mil cardiólogos que Freeman (del National Jewish Health) realizó para el Colegio Americano de Cardiología, casi el 90% tenían poca capacitación o formación en nutrición diaria.

Eso tiene que cambiar, dice Freeman. “Es necesario preguntar a los pacientes sobre su estilo de vida, y continuar abordando el tema. Si incentivamos a los médicos para que le dediquen más tiempo, si les demostramos su valor, serían iniciativas extraordinarias. Si ganamos la batalla contra las enfermedades cardíacas, dejarán de ser la causa principal de muerte”.