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¿Qué hacer frente al cáncer de mama?

Las pacientes nuevas a menudo enfrentan una serie de decisiones confusas.

In English | El martes 15 de febrero se conmemora el Día Mundial en la lucha contra el cáncer y por ello queremos alertar de que cerca de 550 mujeres estadounidenses son diagnosticadas diariamente con cáncer de mama, una cifra que no ha cambiado en los últimos cinco años.

Lo que sí ha cambiado es el conocimiento de que existen al menos cinco o seis tipos de cáncer de mama, diferentes, según la Dra. Susan Love, cirujana especializada en mamas de la University of California (UCLA), en Los Ángeles, y autora de la quinta edición actualizada de Dr. Susan Love’s Breast Book.

“Se ha vuelto enormemente complicado para la mujer que trata de conocer las diferentes opciones”,  dice la Dra. Love. “Se tiene que encontrar el tratamiento que corresponda al tumor”. Aun así, no es motivo para rendirse y dejar que la decisión la tomen los médicos.

“Respire profundo”, señala. “No es una emergencia, tiene tiempo de pensar en la situación”. 

Muchas de las decisiones que tome un paciente de cáncer de mama cambiarán muy poco sus posibilidades de sobrevivir, si es que lo hacen en alguna medida. Mayormente, las mujeres pueden basar sus decisiones en cuestiones como qué tratamiento se ajusta mejor a sus vidas, inclinaciones y relaciones íntimas. Entonces, si ha sido diagnosticada recientemente, ¿por dónde empieza?

Defina su cáncer

Primero, una mujer debe, junto con su médico, analizar el informe patológico y determinar qué tipo de cáncer tiene. Una pregunta clave es si el cáncer es invasivo (es decir, si se está expandiendo) o no invasivo. Algunos cánceres in situ —cánceres tempranos que no se han propagado a los tejidos vecinos— o no invasivos no acarrean riesgo de vida en forma inmediata, aunque necesitan ser tratados porque pueden mutar hacia un cáncer invasivo. Si su cáncer es invasivo, otra pregunta clave es si ya se ha expandido más allá de la mama.
 
Juntar toda esta información básica puede ser confuso y abrumador. “Lleve un grabador a cada cita con su médico”, aconseja la Dra. Love. “Se podrá relajar al no tener que esforzarse para entender y recordar todo lo que le diga”.

Algunos estudios recientes han demostrado que diagnosticar el cáncer de mama en estadios tempranos no siempre es fácil, y como consecuencia de ello, algunas mujeres se han sometido a cirugías por cánceres que nunca tuvieron. Asegúrese de que su patólogo —el médico que analizará el tejido de su mama bajo el microscopio— tenga experiencia en diagnosticar cáncer de mama. Si vive en un pequeño pueblo, tal vez sea conveniente enviar sus muestras de tejido a un hospital importante con personal especializado en diagnosticar y tratar el cáncer de mama. Incluso cuando su patólogo tenga mucha experiencia, no tema conseguir una segunda opinión.

En los casos de mujeres muy jóvenes o con antecedentes familiares de la enfermedad, los oncólogos tienden a hacer análisis de sangre en busca de genes de cáncer de mama BRCA1 y BRCA2. “Nos gusta incorporar esta evaluación al hacer el diagnóstico, porque si se comprueba que el paciente presenta una mutación del gen BRCA1 o BRCA2, podría influir… sobre el tipo de tratamiento a aplicar”, dice el Dr. Banu Arun, codirector médico del Clinical Cancer Genetics Program (Programa de Genética Clínica de Cáncer) del MD Anderson Cancer Center (Centro Oncológico MD Anderson), de la University of Texas, en Houston.

Una vez que el equipo médico haya definido su cáncer, sus dos principales preguntas serán:

¿Cómo me deshago de él?

¿Cómo evitaré que vuelva?

A pesar de que mucho ha cambiado recientemente en términos de nuestra comprensión de los cánceres de mama, las respuestas siguen contemplando algún tratamiento quirúrgico, normalmente combinado con radiación y medicamentos, lo que incluye la hormonoterapia, la terapia inmunológica y la quimoterapia.

Opciones quirúrgicas

El primer grupo de decisiones involucra qué hacer con la mama en sí. Hoy, el 80% de las pacientes con cáncer en una etapa temprana son candidatas a un tratamiento conservador de la mama denominado lumpectomia, seguido por una terapia de radiación. Pero si el tumor es grande o hay varios tumores, puede ser necesario hacer una mastectomia radical modificada, en la que el cirujano extirpa todo el tejido mamario, conservando el músculo subyacente.

Paradójicamente, muchas mujeres con cáncer in situ optan por la cirugía que abarca más, porque sus médicos les han dado a elegir entre una lumpectomía con radiación (para reducir las probabilidades de recurrencia) y una mastectomía sin radiación. Aun cuando su médico esté dispuesto a pasar bastante tiempo con usted discutiendo todas sus opciones, es una buena oportunidad para buscar una segunda opinión. Esto responde a que cada médico puede tener su propia opinión respecto de los diferentes tratamientos.

Como parte de la cirugía, el médico probablemente querrá extraer algunos ganglios linfáticos de la axila para verificar si el cáncer se ha expandido (la primera “parada” fuera de las mamas de un cáncer invasivo suelen ser los ganglios axilares). Esto se denomina “biopsia del ganglio centinela” y se realiza mientras el paciente sigue bajo los efectos de la anestesia. Si no se encuentran rastros del cáncer, se deja el resto de los ganglios en su lugar.

Si elige la mastectomía, entonces deberá decidir si se realizará una cirugía reconstructiva, ya sea en el mismo momento de la operación o después. A las mujeres que eligen la reconstrucción se les da la opción de un implante salino o de silicona, o uno de los varios procedimientos para reconstruir la mama con tejido tomado del estómago u otra parte del cuerpo. Cada uno tiene sus propios beneficios y riesgos. Los implantes pueden endurecerse, tener pérdidas o romperse, y los trasplantes de tejido propio son operaciones largas y difíciles. Escuchar a pacientes que se hayan sometido a las diferentes cirugías —ya sea en persona en un grupo de apoyo o en un foro de discusión en internet— puede ayudar a determinar cuál es la mejor opción en cada caso.

Radioterapia

Si elige la lumpectomía, seguramente necesitará de radioterapia para erradicar cualquier célula cancerígena errante en la mama (algunas pacientes a las que se les han practicado mastectomías y se les ha expandido el cáncer también reciben radiación en el pecho). Mientras que el tratamiento de radiación estándar requiere de sesiones diarias durante cinco o seis semanas, estudios recientes han demostrado que las pacientes con cáncer de mama en etapa temprana pueden obtener resultados beneficiosos de un nuevo tipo de tratamiento, en el que el médico irradia sólo sobre el área alrededor del tumor, y no sobre toda la mama. Luego de que se ha extraído el tumor, el médico introduce un pequeño globo en la cavidad. Durante cinco días se suministran altas dosis de radiación a través de un catéter adosado al globo. Luego de completar el tratamiento, el globo se extrae.

Medicamentos

Si se comprueba que el cáncer se ha expandido más allá de la mama, tendrá que decidir la utilización de tratamientos “sistémicos”, llamados así porque abarcan todo el cuerpo o sistema. Sus opciones de terapia sistémica —que incluyen la hormonoterapia, la terapia inmunológica y la quimoterapia— dependerán del tipo de cáncer que tenga y si se ha encontrado en sus ganglios linfáticos, entre otros factores. Sin embargo, todos estos tratamientos tienen sus lados negativos, por lo que será importante sopesar los riesgos del suyo en particular frente a los riesgos de las otras terapias sistémicas.

Hormonoterapia

Si usted está dentro del 70% de las pacientes con tumores “receptores positivos de estrógeno” (lo que significa que las células del cáncer responden a la hormona estrógeno), la hormonoterapia puede ayudar a evitar una repetición. Estos medicamentos evitan que el estrógeno entre a las células cancerígenas y estimule su crecimiento. Las dos hormonoterapias más comúnmente usadas son los “moduladores selectivos de receptores de estrógenos”, como el tamoxifeno, y los inhibidores de aromatasa, como anastrozol, exemestano y letrozol.

Si bien el tamoxifeno solía ser la terapia inicial para mujeres posmenopáusicas, recientes estudios han hallado que los inhibidores de aromatasa son un poco más efectivos. “Probablemente no haya mucha diferencia si los inhibidores de aromatasa se usan al comienzo del tratamiento o si se los administra luego de un tratamiento con tamoxifeno”, dice el Dr. Eric Winer, director del Breast Oncology Center (Centro Oncológico de Mama) del Dana-Farber Cancer Institute (Instituto del Cáncer Dana-Farber), de Boston. Y para las mujeres premenopáusicas al momento del diagnóstico, el tratamiento inicial con tamoxifeno sigue siendo la regla de oro, agrega.

Inmunoterapia

Otra opción para algunas mujeres es una inmunoterapia llamada trastuzumab, que bloquea los efectos de una proteína denominada HER2 que se encuentra sobre la superficie de la célula cancerígena y que es la que le indica que crezca. Entre el 15% y 25% de los cánceres de mama producen excesiva cantidad de HER2, y estos tumores tienden a ser más agresivos y de ocurrencia más probable. El trastuzumab reduce el riesgo de repetición en un 50%, y estudios recientes han encontrado una baja incidencia en las complicaciones cardíacas que, en alguna época, se creía que afectaban a quienes tomaban este medicamento.

Quimioterapia

La quimoterapia usa fármacos para atacar células cancerígenas. Puede extender la vida de las mujeres cuyo cáncer de mama se ha esparcido ampliamente por su cuerpo. En los casos en los que no se sepa si el cáncer se esparció, puede reducir el riesgo de recurrencia en un 25%. Cuando se administra antes de una cirugía, hasta puede achicar tumores grandes lo suficiente como para hacer de la lumpectomía una opción viable.

Cuando se tiene que decidir respecto de la quimio, la mayoría de los oncólogos todavía se fijan en el tamaño del tumor y si el cáncer ha invadido los ganglios linfáticos. Pero un estudio más sofisticado —el Oncotype DX— está ahora a disposición de las mujeres cuyo cáncer receptor positivo de estrógeno aún no se haya expandido a los ganglios linfáticos. El estudio de diagnóstico observa cómo se comportan 21 genes para evaluar la agresividad del tumor y calcular el riesgo de repetición. “Realmente ayuda a evaluar la necesidad de quimioterapia en estos casos”, dice el Dr. Arun.

Ensayos clínicos

Tal vez, usted quiera formar parte de un estudio de investigación o ensayo clínico para evaluar la seguridad y efectividad de nuevos tratamientos. En algunos casos, podría acceder a nuevas terapias. Pero asegúrese de consultar tanto a su equipo de salud como a las personas que realizan los estudios para entender exactamente qué desventajas podría tener, incluidos algunos posibles efectos secundarios. Una herramienta del sitio web del National Cancer Institute (Instituto Nacional del Cáncer) permite buscar entre miles de ensayos clínicos por tipo de cáncer, proximidad a su domicilio y tipo de tratamiento.

Terapias alternativas

Si bien ni la acupuntura ni la meditación ni el yoga combaten las células cancerígenas, estas terapias alternativas pueden ayudar a manejar los síntomas del cáncer y los efectos del tratamiento. Los especialistas advierten contra las terapias alternativas del tipo “hágalo usted misma”, en particular los suplementos a base de hierbas, que pueden interactuar con algunos fármacos de la quimioterapia. Sin embargo, hay una disciplina en crecimiento, llamada oncología integral, que apunta a curar a la persona como un todo, mediante una combinación de tratamientos convencionales y terapias complementarias.

“Debemos encontrar la forma de integrar estos enfoques dentro de nuestros estándares de atención”, señala el Dr. Arun. “Puede que no afecte directamente al cáncer, pero puede ayudar con los síntomas del tratamiento o los relacionados con el tumor”.

En resumen

Cuando tenga todos los resultados de los exámenes y haya conversado las alternativas con las personas de su confianza, es probable que tenga una corazonada sobre el tratamiento a encarar, dice Barbara Brenner, directora ejecutiva del grupo de apoyo Breast Cancer Action (Acción contra el Cáncer de Mama). “Confíe en su instinto”, aconseja, “luego, intente no mirar hacia atrás”.

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