El defectuoso negocio de los hogares de ancianos empeorado por la COVID-19

Medicaid es el sostén principal

Para comprender las finanzas de los hogares de ancianos, debemos comenzar por sus ingresos. Medicaid, el programa de seguro federal-estatal para las personas de bajos ingresos, paga tres quintas partes del costo de los 1.3 millones de residentes de hogares de ancianos del país. Estos adultos mayores (y personas discapacitadas) con frecuencia pasan los años que les quedan en un hogar de ancianos, a expensas de los contribuyentes. ¿Cuán lucrativo es el negocio de Medicaid? Depende de a quién le preguntes. El pago promedio de Medicaid, que varía según el estado, es de alrededor de $200 por residente por día. Sin embargo, a diferencia de un hotel que cobra ese precio, los hogares de ancianos deben brindar atención personal que muchos residentes necesitan para sus actividades cotidianas. También deben proporcionarles comidas, atención médica y demás servicios. Los operadores de hogares de ancianos siempre dicen que $200 no cubre sus costos. Los críticos de la industria no están tan de acuerdo, y citan las turbias finanzas y las numerosas fuentes de ingresos de los propietarios (el tema continúa más adelante).

“No sabemos si las tarifas de Medicaid son demasiado bajas o no”, señala Charlene Harrington, profesora emérita de University of California, San Francisco, quien ha estudiado los hogares de ancianos durante décadas.

Lo que es claro es que la parte de estos ingresos que se destina a pagar y capacitar al personal no es suficiente. La rotación de personal en la industria es alta y hay una grave escasez de personas competentes que brinden atención a los pacientes. Esto siempre va en detrimento del bienestar de los residentes, pero ha sido especialmente peligroso en el 2020. (Puedes leer más sobre el tema en “Quién es responsable”).

Y $200 por día no es suficiente para costear un gran abastecimiento de materiales ni para tener habitaciones privadas disponibles que puedan reducir la transmisión de la infección. Este año esa suma ha sido especialmente insuficiente, cuando los centros de pronto enfrentaron los costos desmedidos de materiales y pruebas de detección para controlar la infección.

Un modelo desbalanceado

Medicare paga relativamente por pocos residentes de hogares de ancianos, pero proporciona una parte importante de los ingresos del hogar. Estas cifras muestran los ingresos por pacientes hospitalizados en 2019 de Genesis Health Care, la cadena más grande del país.

Mucho antes de que el coronavirus sorprendiera a la industria, las cifras ya eran desoladoras. Considera el último informe de Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC, Comisión Asesora de Pagos de Medicare). En el 2018, MedPAC concluyó que los hogares de ancianos tenían un margen de ganancias operacional de -3% por los pacientes que pagaban Medicaid y otras fuentes ajenas a Medicare. En otras palabras, por cada $100 que percibían por estos residentes, gastaban $103 en su cuidado, claramente una propuesta que lleva las de perder. Durante la pandemia, las cifras sin duda empeoraron.

El dinero está en Medicare

Si brindar cuidado a los residentes que tienen Medicaid es tan mal negocio, ¿cómo se mantuvieron a flote los hogares de ancianos durante todos esos años? La respuesta es, ante todo, Medicare. Si bien Medicare no paga el cuidado a largo plazo en hogares de ancianos, sí cubre los servicios especializados y la terapia durante un máximo de 100 días después de que un paciente recibe el alta de un hospital. Y paga muy bien. En el 2019, por ejemplo, Medicare le pagó a Genesis HealthCare $535 por residente por día, cerca de dos veces y media los $215 que recibió por los pacientes de Medicaid.

Sí, los residentes que tienen Medicare en general necesitan más atención que los que tienen Medicaid. Aun así, Medicare es más lucrativo: por cada $100 que los hogares de ancianos reciben por estos pacientes, queda un promedio de $10 después de restar el costo del cuidado, y no una pérdida de $3. El resultado es que los hogares de ancianos dependen de una cantidad bastante pequeña de residentes que pagan bien y compensan el dinero que los centros dicen perder con el resto. “No es una estructura que nadie hubiera creado de entrada”, señala Tamara Konetzka, profesora de Investigación de Servicios de Salud en University of Chicago.

No debe sorprendernos que los hogares de ancianos se esmeren por conseguir más pacientes de Medicare para compensar lo que dicen perder con Medicaid. Sin embargo, eso puede derivar en malas decisiones en cuanto al cuidado, explica Konetzka, como por ejemplo alentar a los hogares de ancianos a que envíen a los residentes de Medicaid al hospital para que puedan regresar como pacientes de Medicare, que pagan más. Este año, algunos hogares de ancianos desalojaron a residentes de Medicaid para recibir pacientes que tenían COVID-19 y que recibían atención con las tarifas más altas de Medicare, según el New York Times y otros medios de noticias. Las bajas indebidas han sido una de las quejas principales de los defensores de cuidados a largo plazo del país durante mucho tiempo; AARP Foundation (enlace en inglés) ha litigado esta práctica en los tribunales.

La pandemia ha causado daño

Esta dependencia de pacientes que tienen Medicare ha demostrado ser peligrosa para los hogares de ancianos este año. En marzo, los hospitales y los pacientes comenzaron a cancelar o postergar muchos procedimientos optativos, y la derivación de pacientes de Medicare a centros de enfermería especializada para recibir rehabilitación se redujo en un 10%, según MedPAC. La ocupación general de los hogares de ancianos disminuyó del 83.4% al 74.8% entre marzo y junio, según el National Investment Center for Seniors Housing & Care, un grupo de investigación que compila datos de hogares de ancianos para inversionistas. Entre mayo y octubre, el Gobierno federal aportó más de $21,000 millones a la industria en concepto de subsidios, préstamos y pagos adelantados de Medicare. De esa suma, solo $2,500 millones tenían condiciones de uso, y no se sabe qué parte de la asistencia se destinó a frenar la propagación del coronavirus. “Los hogares de ancianos pueden usarla para resolver problemas previos, si lo desean”, señala Elaine Ryan, vicepresidenta de Asuntos Gubernamentales para Defensa de Derechos en los estados, en AARP. “Tal vez nunca sepamos a dónde se destinó el dinero.

Las ganancias y el capital privado pueden reducir el cuidado

Más allá del problemático sistema de pagos, los investigadores y los legisladores cuestionan si la estructura de titularidad con fines de lucro de la mayoría de los hogares de ancianos es el mejor modelo para brindar atención.

 Varios estudios de investigación han concluido que los hogares de ancianos con fines de lucro por lo general tienen niveles considerablemente más bajos de dotación de personal y de calidad de atención que los centros sin fines de lucro, según evaluaciones del sistema de calificación de calidad por estrellas de Nursing Home Compare que dirigen los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) del Gobierno.

Una preocupación particular de los partidarios de la industria es el 10% aproximado de hogares de ancianos del país que pertenecen a grupos de inversionistas de capital privado. Financiados por inversionistas institucionales y personas adineradas, estas empresas de capital privado por lo general adquieren negocios, efectúan modificaciones en función de la eficiencia o reducción de costos para incrementar su valor aparente, y luego los venden entre tres y cinco años después. Con estas ventas, las empresas de capital privado con frecuencia piden dinero prestado contra los bienes de los negocios y reciben honorarios gerenciales además de una participación en las ganancias.

Esto es lo que hacen con respecto a los hogares de ancianos, según David Grabowski, profesor de Política de Atención Médica de Harvard University, y otros investigadores: una empresa adquiere un hogar de ancianos, luego deposita sus edificios y otros bienes inmuebles —los bienes más valiosos de los hogares de ancianos— en una sociedad controladora aparte. Otras empresas que también son propiedad de los inversionistas comienzan a prestar servicios de administración, lavandería, abastecimiento y otros servicios al hogar de ancianos. Estas estructuras de titularidad dificultan determinar quién es responsable de la calidad de la atención y cómo cobrar daños y perjuicios si se lesiona un residente, indica Ashvin Gandhi, economista de salud de UCLA que ha estudiado el capital privado y los hogares de ancianos.

Según Grabowski, una vez que un hogar de ancianos comienza a pagarle a estas empresas vinculadas podría parecer que enfrenta problemas, mientras que al mismo tiempo los propietarios están ganando dinero de sus otras entidades. El propio hogar de ancianos termina plagado de deudas que contrae para pagarles a los prestamistas que financiaron la adquisición de la empresa de capital privado. “El motivo principal por el que estas empresas con fines de lucro se dedican al negocio de los hogares de ancianos es ganar dinero por medio de contratos de administración y de alquiler”, explica Harrington, de UCSF.

“Alegan que no tienen dinero, pero han retirado fondos legalmente por medio de todas estas transacciones con terceros”. Este tipo de negocios se ha estado realizando durante más de veinte años. Otras empresas con fines de lucro se han dedicado a actividades similares, como la separación de sus propiedades inmobiliarias y la concertación de acuerdos de administración y abastecimiento con empresas vinculadas. “Cada dólar que le sacan a un hogar de ancianos con fines de lucro es un dólar que no se destinará a la atención de los residentes”, señala Patrick Woodall, investigador principal de Americans for Financial Reform, una coalición nacional de grupos de derechos civiles y del consumidor.

No existe una solución inmediata

Lamentablemente, las soluciones no parecen estar cerca. “La gente se preocupa cuando escucha historias sobre la mala atención en los hogares de ancianos”, sostiene Konetzka. “Pero los políticos nunca se postulan con una plataforma de aumento de impuestos para incrementar el reembolso de Medicaid”. La propia industria no siempre está dispuesta a cambiar: con frecuencia ejerce presión a nivel federal y estatal para oponerse a las reformas del cuidado a largo plazo. En última instancia, será necesaria una labor conjunta, afirma Bob Kramer, fundador del National Investment Center for Seniors Housing & Care: “Será necesaria una cooperación entre el Gobierno federal, los estados, la industria del cuidado a largo plazo y las compañías de seguro para lograr cambiar el sistema y asegurar que la gente pueda pagar la atención que necesita”.