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El nuevo beneficio de Medicare que establece un límite de $35 para la insulina reducirá los costos para millones de personas

Los beneficiarios tienen todo el 2023 para cambiar a un plan que les ofrezca ese tratamiento para la diabetes a un precio más bajo.

spinner image Ilustración de una inyección de insulina
Getty Images

Para William Koopman, fue un gran alivio enterarse de la nueva ley que limita los copagos de insulina de su plan de medicamentos recetados de Medicare a $35 al mes. Por primera vez desde que se inscribió en el programa, Koopman, de 70 años, podrá comprar la insulina que su doctora prefiere por un precio asequible.

“Estoy muy agradecido por esto”, le dijo Koopman a AARP, quien es un supervisor ferroviario jubilado de Hometown, Illinois. “Costará menos de la mitad”. Koopman toma dos insulinas diferentes cada día para su diabetes tipo 2, y es uno de aproximadamente 1.4 millones de beneficiarios de Medicare que, según los funcionarios federales, pueden beneficiarse de la disposición de la ley presupuestaria del 2022, la cual, a partir de enero, limita los copagos de insulinas cubiertas por Medicare a $35 al mes. Algunos beneficiarios de Medicare con diabetes se administran la insulina a través de una bomba. El copago máximo de $35 para la insulina con ese tipo de sistema de administración comenzará el 1.º de julio del 2023.

Koopman se enteró del nuevo beneficio por medio de Dave Lecik, un especialista del Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) de Illinois que ha estado capacitando a asesores y aconsejando a beneficiarios de Medicare durante 11 años sobre cómo encontrar planes de Medicare que mejor se adapten a sus necesidades. “Es grandioso que se haya aprobado esta ley”, le dijo Lecik a AARP.

Más tiempo para seleccionar el mejor plan

Aprovechar este nuevo beneficio puede ser un poco complicado. La ley que creó el límite mensual de copago se aprobó en agosto del 2022, después de que las primas y los copagos para el 2023 se fijaran y se cargaran en el buscador de planes de Medicare, el sitio web que ayuda a los beneficiarios de Medicare a comparar y elegir planes de medicamentos recetados de la Parte D y planes Medicare Advantage, la alternativa de seguro privado a Medicare Original. La mayoría de los planes Advantage también cubren los medicamentos recetados. Los funcionarios de Medicare dicen que el buscador de planes no se podrá actualizar con la información del límite de copago de $35 hasta el 2024.

El buscador de planes puede ser difícil de navegar. Hay más de 70 productos de insulina en el mercado y no todos los planes los cubren todos. Y muchas personas con diabetes también toman otros medicamentos. Los consumidores deben tener en cuenta el costo de todos sus medicamentos —así como las primas mensuales del plan— cuando seleccionen un plan de medicamentos que cubra el tipo de insulina que usan. Y hay muchos planes que debes revisar y comparar. No tener información que incluya el límite de copago de la insulina representa un reto para muchos, incluidos los asesores de planes como Lecik.

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Debido a que el buscador de planes no incluye el límite de copago de $35, lo que ha causado cierta confusión, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) crearon un período especial de inscripción que les dará a los beneficiarios que usan insulina hasta finales del 2023 para cambiar de plan si no seleccionaron la mejor opción durante el período de inscripción abierta del año pasado. Esto también les dará a los beneficiarios de Medicare con diabetes que no revisaron su cobertura la oportunidad de buscar y ver si pueden ahorrar dinero con un plan de medicamentos diferente. Según un estudio de la Kaiser Family Foundation, una organización no partidaria, en el 2020 menos de un tercio de los beneficiarios revisaron si podían obtener un mejor plan durante el período de inscripción abierta de ese año. Solo 1 de cada 10 beneficiarios de Medicare Original cambió de plan ese año.

Los CMS recomiendan a los beneficiarios que se comuniquen a la línea de ayuda de Medicare (1-800-633-4227) o con un asesor del SHIP como Lecik para ayudarlos a navegar el buscador de planes y seleccionar un plan que se ajuste mejor a sus necesidades. Hay oficinas del SHIP en todos los estados, el Distrito de Columbia, Puerto Rico y los territorios de EE.UU.

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Los costos de la insulina estaban fuera del alcance

Lecik comenzó a trabajar con Koopman en el 2022 y descubrió que las insulinas de marca que le había recetado su doctora le costarían más de $1,000 al mes de su bolsillo. Luego, analizaron las versiones genéricas de los medicamentos, pero,         aun así, las mejores opciones para esos productos le hubieran costado a Koopman $723 al mes.

“No podía pagar eso”, dice. Cuando Koopman le explicó su situación a su médica, ella le sugirió que explorara opciones fuera de su plan. Koopman pudo encontrar versiones genéricas de las dos insulinas a un costo de $144 al mes por ambos medicamentos. Pero había una desventaja: se vio obligado a usar viales y jeringas para administrarse sus dosis diarias en vez de usar plumas de insulina prellenadas más simples. Y, dice Koopman, tomaba un tipo diferente de insulina, así que necesitaba administrarse más cada día. Incluso entonces, dice que las insulinas que podía pagar no controlaban su diabetes tan bien como el tipo que tomaba cuando tenía seguro médico a través de su empleador.

Gracias al nuevo límite de $35, Lecik encontró un plan de la Parte D para Koopman que cubre todos sus medicamentos, lo que le permitirá usar la insulina que prefiere su médica, y solo tendrá que pagar $70 al mes por ambos medicamentos, en comparación con los $144 que ha estado pagando por los medicamentos genéricos y los más de $1,000 que habría tenido que pagar por los productos de marca.

“Voy a ir con mi doctora de la diabetes en dos semanas y le pediré que escriba recetas para los medicamentos de marca”, dice Koopman, y agregó que no creerá que este beneficio sea real hasta que vaya a la farmacia y reciba los medicamentos.

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Reembolsos disponibles por pagos excesivos

Según los CMS, las aseguradoras tienen hasta finales de marzo del 2023 para asegurarse de que a los beneficiarios de Medicare no se les cobre más de $35 al mes por una insulina cubierta por su plan. Si un plan le ha cobrado a alguien más de $35 al mes por una insulina cubierta en el 2023, la aseguradora tiene 30 días para devolver al beneficiario de Medicare la cantidad que sobrepasó los $35. Los funcionarios de los CMS dicen que los beneficiarios deben comunicarse con su plan para averiguar cómo recibir el reembolso.

Video: Nuevo beneficio de Medicare reduce los costos de la insulina
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