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Cómo disputar una factura médica inesperada

Sigue estos pasos para disputar una factura incorrecta o apelar una denegación del seguro médico.

Factura médica con un lapicero.

ALAMY

In English | Refutar un problema con una cuenta de atención médica puede tomar mucho tiempo y ser frustrante. “Nuestros administradores profesionales de casos realizan un promedio de 22 llamadas para resolver un caso”, dice Caitlin Donovan, vocera de la organización sin fines de lucro Patient Advocate Foundation.

Si bien la mayoría de los desacuerdos no son tan complicados como los que aborda la organización de Donovan, debes estar preparado para una batalla prolongada. El sistema de facturación de servicios médicos es sumamente complicado, con miles de códigos que representan todos los tratamientos y procedimientos. La variedad de los posibles problemas es inmensa, desde errores de codificación y cargos duplicados hasta cargos inesperados por atención fuera de la red y reclamaciones de seguro que se negaron erróneamente.

Sin importar el tipo de problema de facturación que enfrentas, sigue estas recomendaciones para mejorar tus posibilidades de que se elimine un cargo demasiado alto o se revoque una denegación del seguro.


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Obtén la factura detallada

Los hospitales y los consultorios médicos a menudo envían una factura que resume los servicios que recibiste y muestra la cantidad total que debes. Para identificar problemas, pide una factura detallada.

“Es recomendable que puedas ver cada cargo individual que te cobraron”, dice Teresa Brown, directora principal de cuentas hospitalarias en Medliminal, una empresa que trabaja con aseguradoras, consultorios y consumidores para revisar facturas y reducir los costos de la atención de salud. “Esa es tu primera línea de defensa”.

Verifica si te están cobrando por servicios que no recibiste, medicamentos que no tomaste o instalaciones que no usaste. Compara la factura con la explicación de los beneficios que te haya enviado tu compañía de seguros o, si eres beneficiario de Medicare, tu Resumen de Medicare.

Habla con tu proveedor de atención médica

Pregunta en el consultorio del médico sobre cualquier cargo que no entiendas, señala cualquier error obvio y pide que revisen tu factura.

Si objetas a un cargo, pídele al proveedor de atención médica que espere para enviar la factura a cobranzas mientras tú buscas resolver el asunto. Puedes hacer esto con una llamada telefónica. Pero si tu problema es complicado y es probable que resolverlo se demorará un tiempo, es buena idea pedir que te envíen por escrito el acuerdo de aplazar la notificación a cobranzas, dice Beth Morgan, presidenta de Medical Bill Consultants, una empresa que ayuda a consumidores a disputar facturas incorrectas de servicios médicos. (Aprende a negociar tu factura con un proveedor de atención médica).

Comunícate con tu compañía de seguros

Si tu plan de salud no cubre algo que pensaste que cubriría, llama al teléfono de atención al cliente y pregunta directamente: “¿Qué tiene que pasar para que esto se cubra?”, sugiere Donovan. A la compañía de seguros podría faltarle un expediente médico clave que indique que un servicio fue necesario, o el servicio pudo ser proporcionado por un médico que no forma parte de la red. 

A veces, solo se trata de que el proveedor de atención médica ingresó el código equivocado cuando presentó tu reclamación. Pide ayuda a tu aseguradora para arreglar el asunto. “Muchas compañías de seguros por fin comenzaron a darse cuenta de que necesitan ofrecen servicios de valor agregado al cliente y, por eso, han empezado a ofrecer servicios de resolución de reclamaciones”, comenta Ingrid C. Lindberg, antigua ejecutiva de Cigna y fundadora de Chief Customer, una empresa de consultoría para atención al cliente.

Toma notas

Comienza con tu primera llamada y anota la fecha y la hora, el nombre de cada persona con quien hablaste y la información que compartió. “Así, siempre puedes regresar y ver dónde obtuviste cada dato”, indica Morgan.

Según ella, a menudo la primera persona con quien hablas para cuestionar una factura trabaja en un centro de llamadas ubicado en otro país y no tiene la autoridad para modificar tu factura. Si no estás logrando nada con esa persona, pide hablar con un supervisor. Si chocas contra otro muro, pide hablar con el supervisor de esa persona.

Los hospitales y los consultorios médicos a menudo envían una factura resumida con la cantidad total que debes. Para identificar problemas, pide una factura detallada.

Recopila pruebas

Para resolver el asunto, quizás tengas que hablar varias veces con tu compañía de seguros y la oficina de facturación del médico. Para cada conversación, reúne la información y los documentos que necesitas para explicar que te facturaron erróneamente. Por ejemplo, busca en internet los códigos de cinco dígitos que corresponden a cada cargo en tu cuenta y asegúrate de que reflejen los servicios brindados o los procedimientos que se realizaron. 

Piensa en solicitar tu expediente médico y revisar las anotaciones de los médicos y del personal de enfermería, recomienda Pat Palmer, directora ejecutiva de Beacon HCI, la cual ayuda a compañías a identificar errores de facturación de servicios médicos y reducir los costos de la atención de salud. Si te operaron, verifica cuánto tiempo estuviste en el quirófano. La mayoría de los hospitales cobran por minuto, y verificar que ese tiempo esté correcto puede eliminar cientos de dólares de tu factura.

Si tu único problema con tu factura es que la cantidad parece exorbitante, sigue siendo importante que recopiles pruebas. Las herramientas en línea de comparación de costos de FAIR Health y Healthcare Bluebook (en inglés) te dan un cálculo aproximado de lo que se cobra típicamente en la zona en la que resides por procedimientos específicos.

Presenta una apelación al seguro

Si tu plan de salud en definitiva niega una reclamación por un tratamiento, tienes derecho a presentar una apelación. Solicita la ayuda del médico: él o ella puede escribir una carta que apoye tu caso y proporcionar documentación, como artículos de revistas, para respaldar por qué cierto procedimiento o tratamiento fue necesario por razones médicas.

Puedes presentar una apelación hasta 180 días después de que te notifiquen sobre una denegación. La explicación de los beneficios que recibes de tu aseguradora contendrá información sobre cómo presentarla. Si lo haces, tu aseguradora debe hacer lo que el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. llama una “revisión completa y justa” de su denegación inicial. Si pierdes aquí, puedes solicitar una “revisión externa” para que una organización independiente acreditada revise las decisiones del cuidado de la salud. 

La Patient Advocate Foundation tiene una guía descargable (en inglés) con consejos detallados sobre cómo navegar este proceso, que incluye muestras de cartas de apelación y una lista de verificación de las pruebas que se deben obtener. Si eres beneficiario de Medicare, la organización sin fines de lucro Medicare Rights Center (en inglés) puede explicarte cómo apelar una denegación.

Busca ayuda

Verifica si el proveedor de atención médica tiene un defensor de los derechos de los pacientes —muchos hospitales los tienen— y comunícate con esa persona.

Si tu desacuerdo es sobre la cobertura de seguro, comunícate con la comisión de seguros (en inglés) de tu estado. “Esta es la agencia responsable de asegurarse de que los proveedores de seguro cumplan las leyes”, menciona Palmer. “Podrían ofrecer comunicarse en nombre tuyo tanto con el proveedor como con la compañía de seguros”.

Por un cargo, un defensor de facturación médica tal vez pueda ayudar a corregir errores o negociar con proveedores. Podrían cobrarte por hora o trabajar por un porcentaje del dinero que te ahorren. Puedes buscar defensores en los sitios web de grupos de membresía profesional como la Alliance of Professional Health Advocates, la National Association of Healthcare Advocacy y la Alliance of Claims Assistance Professionals (todas en inglés).  

Intenta negociar

Si no puedes lograr que te modifiquen una factura o anulen una denegación de cobertura, pide a la oficina de facturación del proveedor de atención médica que reduzca lo que debes.

“Muchas veces, puedes negociar un pago único más bajo porque los proveedores saben que esa opción es mejor que alargar el asunto o no recibir ningún pago”, dice Cyndee Weston, directora ejecutiva de la American Medical Billing Association. “Intenta decir: ‘Pagaré ahora mismo si lo bajas a esta cantidad’, y empieza con alrededor de la mitad de la factura”.

Muchos consultorios médicos también ofrecen planes de pago sin intereses, y la mayoría de los hospitales tienen algún tipo de programa de asistencia financiera basada en los ingresos.

Aprende más de las facturas médicas inesperadas

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