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4. Eliminar el período sin cobertura (doughnut hole)

Uno de los logros más grandes de la ley para aquellos que están en Medicare es el cierre final de la gran brecha en la cobertura de medicamentos recetados, conocida como período sin cobertura o doughnut hole. Actualmente, Medicare paga el 75% de los costos de los medicamentos recetados, hasta que el costo total de estos (incluidos el deducible y los copagos) alcance los $2.830. Una vez alcanzada esta cifra, los pacientes entran al período sin cobertura —o doughnut hole— y deben pagar el 100% del valor de sus medicamentos recetados, hasta alcanzar los $4.550, momento en que la cobertura vuelve a estar vigente.

En el pasado, cuando los pacientes de Medicare de la internista Cohen entraban al perío los medicamentos debido a que no podían seguir pagándolos. Para ayudarlos, la doctora Cohen les recetaba productos diferentes o revisaba los estantes de su consultorio en busca de muestras gratis. “Pero esto era muy negativo para los pacientes —relata—. Los cambios en la ley representan una gran mejora”.

Con esta ley, los más de 3 millones de adultos mayores que entran en el período sin cobertura obtendrían un reembolso de $250 este año. Según la ley, habrá un 50% de descuento en medicamentos de marca en 2011, y un descuento menor para genéricos, hasta que el período sin cobertura sea eliminado por completo en 2020.

5. Una mejor coordinación de su atención médica

Para mejorar la eficiencia y la coordinación de los cuidados, la nueva ley ofrece financiación para programas piloto como “accountable care" (cuidados responsables) y "medical homes" (atención médica primaria integral). A modo de ejemplo, bajo el modelo de "medical homes", del cual Vermont es pionero, se les paga una bonificación extra a los médicos por coordinar los cuidados de sus pacientes. También reciben bonificaciones si la salud de un paciente mejora a partir de la calidad de la atención. El objetivo del programa es ayudar a los pacientes, especialmente a aquellos con enfermedades crónicas, a mantenerse lo suficientemente saludables como para evitar internaciones en hospitales y tratamientos caros, ahorrando dinero a largo plazo.

De un modo similar, en los próximos 18 meses se establecerán organizaciones de cuidados responsables (ACO), financiadas por Medicare, a fin de facilitar la transición entre el hospital y el hogar, que influirán en la manera en que funcionan los equipos médicos y los hospitales.

“Medicare hará responsables a los hospitales por el costo de readmisión de un paciente —afirma el médico Albert Siu, titular de la cátedra de Geriatría en la Mount Sinai School of Medicine (Facultad de Medicina Mount Sinai), en la ciudad de Nueva York—, por lo que estamos realizando una serie de esfuerzos para mejorar y coordinar la atención de los pacientes cuando dejan el hospital”. Esto incluye preparar a los pacientes y a sus parientes a lo largo del proceso de transición, y contar con un médico que haga las veces de representante médico y de enlace entre el hospital y el hogar.

6. Modificaciones a Medicare y Medicare Advantage

Con la nueva ley, los casi 34 millones de adultos que reciben los beneficios de Medicare tradicional verán ampliarse su cobertura, ya que, a partir de enero de 2011, serán elegibles para controles médicos anuales y estudios de detección temprana de cáncer sin cargo.

Otros 11,4 millones de estadounidenses mayores de 65 años reciben cobertura de salud de Medicare a través de seguros médicos privados conocidos como Medicare Advantage. Actualmente, el gobierno federal paga a aseguradores privados para que administren estos programas —un 14% más por persona de lo que pagan por los planes del tipo honorarios por servicios de Medicare tradicional—; estos, a su vez, ofrecen coberturas adicionales como las de medicamentos recetados y atención oftalmológica y dental. La nueva ley de reforma del sistema de salud reducirá —aunque no los eliminará— los pagos adicionales a los planes Medicare Advantage. El consumidor podrá percibir ajustes en algunos beneficios, como membresías a gimnasios y anteojos gratuitos, ya que la ley recorta $136.000 millones de los programas Advantage. No obstante, los planes Medicare Advantage no pueden, por ley, recortar los beneficios garantizados de Medicare.

En cierto modo, la nueva ley debería mejorar y asegurar la continuidad del cuidado del paciente. El doctor Reuben ha estudiado las cláusulas de la ley y señala: “No hay nada que haya leído en la ley que vaya a afectar de un modo adverso a mis pacientes, nada”.

 

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