Medicare Parte D

Parte 1: Cómo funciona la Parte D de Medicare

Conceptos básicos.

¿Cómo solicito una excepción?

Tienes derecho a solicitar que tu plan cubra un medicamento que normalmente no cubre, o que omita una restricción sobre tu medicamento, por razones médicas. Este proceso se llama solicitar una “excepción” o una “determinación de cobertura”. (En virtud de una regulación que comenzó a regir en el 2013, las farmacias deberían brindarte instrucciones sobre qué hacer si tu plan de la Parte D no va a cubrir inmediatamente tu medicamento recetado).

Para solicitar una excepción, llama a tu plan para pedir su formulario de determinación. También necesitas una declaración de tu médico explicando por qué el medicamento que te ha recetado es necesario para tratar tu enfermedad y (en el caso de restricciones sobre terapias escalonadas) demostrar que medicamentos más económicos no resultaron efectivos en tu caso. Hay un formulario que tu médico puede llenar para respaldar la solicitud; puedes obtener este formulario directamente de tu plan o descargarlo del sitio web de Medicare.

El plan deberá responder dentro de las 72 horas de recibir tu solicitud y la declaración de respaldo de tu médico. (Se trata de horas “reloj”, no de horas “hábiles” o comerciales). Si tu médico piensa que esta espera puede poner en peligro tu salud, puedes pedir una “decisión acelerada” que el plan deberá responder dentro de las 24 horas.

Si el plan responde favorablemente a tu solicitud, la excepción mantendrá su validez, en la mayoría de los casos, hasta que finalice el año. (Sin embargo, en el caso de una autorización previa, el plan puede pedir que se repita la solicitud con mayor frecuencia). Si el plan deniega tu solicitud, deberá decirte cómo pasar al siguiente nivel de apelación.

¿Qué puedo hacer si el plan deniega mi solicitud de excepción?

Tienes derecho a apelar su decisión. Si fuera necesario, puedes proseguir tu caso a través de cinco niveles de apelación:

  • Redeterminación: pidiendo que el plan reconsidere su denegación.
  • Reconsideración: solicitando que una Entidad de Revisión Independiente (IRE, por sus siglas en inglés) revea una denegación de redeterminación por el plan.
  • Audiencia ante un Juez de Derecho Administrativo (ALJ, por sus siglas en inglés): solicitándole al ALJ que revea una decisión desfavorable del IRE.
  • Revisión a cargo del Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC, por sus siglas en inglés): pidiéndole al MAC que revea una decisión desfavorable del ALJ.
  • Audiencia ante un juzgado federal: solicitándole al tribunal que revea una decisión desfavorable del MAC.

Si tu reclamo es rechazado en cualquier nivel de apelación, recibirás instrucciones sobre cómo proceder para pasar al siguiente nivel, junto con los plazos disponibles para solicitar la revisión.

Para más información sobre cómo hacer apelaciones, remítete a la guía del Centro de Derechos de Medicare “Apelaciones de la Parte D de Medicare”.

Cualquier persona puede ayudarte a presentar una apelación —un pariente, amigo, defensor del consumidor o abogado— y, si lo deseas, cualquiera de ellos puede representarte formalmente en la preparación y presenatción de tu caso. En un nivel de apelación superior (Consejo de Apelaciones de Medicare o tribunal federal), necesitarás un abogado que esté familiarizado con los detalles de la ley de Medicare. Para encontrar abogados o defensores del consumidor que puedan brindarte asesoramiento legal o representarte gratis o a bajo costo, llama a tu programa estatal de asistencia con el seguro médico (SHIP) y consulta por los servicios disponibles en tu área.

¿Qué sucede con los medicamentos que están cubiertos por la Parte B de Medicare?

Por lo general, la Parte B de Medicare continúa cubriendo los medicamentos que cubría antes de que entrara en vigor la parte D, y que, usualmente, son aquellos que son administrados en un hospital o consultorio médico. En algunos casos, y dependiendo de las circunstancias, los mismos medicamentos son cubiertos por las Parte B o D. En este caso, tu plan de la Parte D puede ponerse en contacto con tu médico para verificar las circunstancias a fin de decidir cuál de las dos partes (B o D) deberá hacerse cargo del pago.

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