Medicare Parte D

Parte 1: Cómo funciona la Parte D de Medicare

Conceptos básicos.

Si un plan no cubre uno de mis medicamentos, ¿tengo que cambiarme a un medicamento alternativo inmediatamente?

No. Medicare exige que los planes les otorguen a los nuevos afiliados un período de gracia de al menos 30 días durante el cual los planes deberán cubrir los medicamentos no incluidos en sus formularios. Esto rige tanto para quienes se inscriben por primera vez en un plan para medicamentos de Medicare como para aquellos que se cambian a un nuevo plan después de haber estado inscritos en otro plan. A las personas que se mudan a hogares de anciano se les otorga un período de gracia de 90 días.

Durante el período de gracia, es importante que hagas los arreglos necesarios para obtener el medicamento que necesitas antes de que expiren los 30 (o 90) días. Al efecto, puedes:

  • Preguntarle a tu médico si podrías cambiar el medicamento por uno similar que esté en el formulario del plan; o
  • Pedirle a tu médico que solicite que el plan haga una excepción a sus políticas y cubra el medicamento por necesidad médica. Si obtienes la excepción, el plan cubrirá el producto hasta que finalice el año.

¿Qué significan los términos “autorización previa”, “terapia escalonada” y “límites de cantidad”?

Puede que veas algunos de estos términos aplicados a medicamentos en el formulario o vademécum de un plan (su lista de medicamentos cubiertos o aprobados). O tal vez estés en la farmacia tratando de surtir una receta cuando descubres que el medicamento que necesitas viene con alguna de estas restricciones. Son métodos que usan los planes para tratar de mantener los costos bajos o, en algunos casos, para proteger la salud de los pacientes. Esto es lo que significan:

  • Autorización previa significa que, con la ayuda de tu médico, tienes que lograr la aprobación del plan antes de que este cubra un medicamento en particular (generalmente uno muy caro o muy potente). Para obtener la aprobación, tu médico debe demostrar por qué este medicamento específico es necesario para tu tratamiento o por qué los medicamentos alternativos podrían resultar perjudiciales. (A veces, esta aprobación es requerida para clarificar si el medicamento que estás tomado se encuentra cubierto por la Parte D o por otra parte de Medicare.  Por lo general, los medicamentos recetados en un hospital están cubiertos por la Parte A; los administrados en el consultorio de un médico están cubiertos por la Parte B; los que usamos en casa, están cubiertos por la Parte D).
  • Terapia escalonada significa que, primero, debes probar un genérico o un medicamento de marca “no preferido”, menos costoso, para tratar tu enfermedad, para ver si funciona tan bien como el recetado. Si lo hace, ahorrarás dinero (al igual que el plan); en caso contrario, tu médico podrá requerir que el plan cubra el producto originalmente recetado. Tu médico también podrá pedir que el plan omita esta restricción si ya has probado medicamentos menos costosos y no resultaron efectivos.
  • Límites de cantidad no significa que tu suministro de medicamentos será interrumpido luego de un determinado tiempo o restringido a una determinada cantidad de prescripciones al año. Significa que el plan no cubrirá más que la dosis o cantidad que considere normal para tratar tu enfermedad, salvo que tu médico diga que tu caso requiere, por necesidad médica, una dosis o cantidad mayor, y que ya se ha demostrado que dosis o cantidades menores resultan ineficaces.

Para lograr que tu plan omita alguna de estas restricciones, necesitarás una declaración de tu médico explicando por qué tal limitación es inadecuada en tu caso y por qué el medicamento prescrito es necesario para tratar tu enfermedad. Si el plan deniega este pedido de excepción a sus políticas, tienes derecho a apelar.

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