Medicare Parte D

Parte 1: Cómo funciona la Parte D de Medicare

Conceptos básicos.

¿Cuántas opciones de planes tengo?

Hay docenas de planes para medicamentos diferentes disponibles para el lugar donde vives. Entre ellos hay planes independientes (tanto planes de alcance estatal como de alcance nacional), que usarías si estuvieras inscrito en el programa Medicare tradicional, y planes regionales y locales Medicare Advantage, que combinan cobertura médica y para medicamentos en sus paquetes de beneficios.

¿Qué pagaré por mis medicamentos?

Podrías pagar un precio diferente por el mismo medicamento según la fase de la cobertura en la que te encuentres en cualquier momento durante el año.

Deducible: Si tu plan tiene un deducible, tú pagas el precio total de los medicamentos hasta que alcances el importe del deducible y la cobertura entre en vigor. “Precio total” es el precio que tu plan negoció con el fabricante de cada medicamento. Este precio puede ser menos de lo que pagarías al detalle en la farmacia.

Período de cobertura inicial: La parte que te corresponde pagar a ti por cada medicamento recetado es un copago fijo (por ejemplo, $20) o un porcentaje del costo del producto (por ejemplo, 25%). La mayoría de los planes tienen tres o cuatro niveles o categorías (conocidos en inglés como “tiers”) de copago, que van aumentando desde los medicamentos genéricos más económicos hasta las denominadas especialidades o medicamentos de alto costo, pasando por los medicamentos de marca “preferidos” y “no preferidos” del plan.

• Período sin cobertura (“doughnut hole”): En el 2016 durante este período, pagarás el 45% del precio fijado por tu plan por medicamentos de marca y biológicos, y el 58% en el caso de genéricos. En el 2017 pagarás 40 y 51% respectivamenrte. El descuento del 50% sobre los medicamentos de marca es ofrecido por los fabricantes; el descuento del 35% sobre los genéricos, por el Gobierno federal. Si tu plan brinda alguna cobertura durante el período sin cobertura, estos descuentos se aplican a los precios remanentes.


Nivel catastrófico de cobertura (cobertura catastrófica): La parte que te corresponde pagar a ti por cada medicamento recetado ronda —sin superarlo— el 5% de su valor. También pagarás un precio diferente si recibes Ayuda adicional o tienes cobertura adicional provista por un tercero (como un plan para medicamentos para jubilados o ayuda de un programa estatal de asistencia de salud).

¿Por qué el mismo plan cobra diferentes copagos para distintos medicamentos?

La mayoría de los planes ordenan sus cargos por niveles o categorías (“tiers”, en ingés). Por lo general, el nivel 1 es el copago para genéricos de bajo costo; el nivel 2 es para medicamentos de marca “preferidos”, de costo medio; el nivel 3, para productos de marca “no preferidos”, de mayor costo; y el nivel 4, para medicamentos poco comunes o muy costosos.

No obstante, algunos planes colocan los medicamentos en más de cuatro niveles, variando así los costos tanto como $50 o más entre ellos. También algunos planes cargan un porcentaje sobre el precio de los medicamentos, mientras que otros tienen un cargo fijo, lo que hace que los precios de los medicamentos varíen tanto entre los diferentes planes. Por eso es tan importante comparar los copagos (así como primas y deducibles) antes de seleccionar el plan.


¿Por qué un plan cobra mucho más que otro por un mismo medicamento?

Cada plan negocia el precio de cada medicamento con su fabricante. Si un plan obtiene un buen descuento sobre un medicamento de marca, pero no sobre un producto de la competencia utilizado para tratar la misma enfermedad, entonces cobrará un copago menor por el primero de los productos (“preferido”), y uno mayor por el segundo (no preferido).

Dado que diferentes planes pueden situar un mismo medicamento en distintos niveles o categorías de cargos, con diferencias de hasta $50 o más entre niveles, es importante comparar los copagos (como así también las primas y deducibles) a la hora de elegir un plan.

¿Qué sucede si no puedo afrontar los costos?

Una parte especial del programa para medicamentos de Medicare, conocida simplemente como Ayuda adicional ("Extra Help", en inglés), brinda cobertura a bajo costo en forma ininterrumpida para personas que tengan ingresos y ahorros limitados (Consulta Ayuda adicional para pagar medicamentos recetados). Algunos programas de asistencia farmacéutica ofrecen una ayuda similar o incluso mejor.

¿Subsidia la Parte D de Medicare a cualquier persona o solo a aquellas con  ingresos bajos?

El Gobierno federal subsidia la cobertura para todos los beneficiaros de cualquier plan para medicamentos de la Parte D. Sin embargo, otorga subsidios mucho mayores a las personas de bajos ingresos (que resulten elegibles para Ayuda adicional) y a las de cualquier nivel de ingresos cuyos gastos en medicamentos sean lo suficientemente altos como para llevarlos al nivel catastrófico de cobertura en un año. El Gobierno también otorga subsidios a empleadores, sindicatos y otros, que proveen una cobertura de, por lo menos, el mismo valor que la cobertura para medicamentos de Medicare a jubilados y trabajadores activos de 65 o más años.

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