Medicare Parte D

Parte 1: Cómo funciona la Parte D de Medicare

Conceptos básicos.

¿Qué recibiré y cuánto costará?

Bajo el beneficio estándar (el mínimo fijado por ley), en el transcurso de un año calendario, pagas:

  • Una prima mensual (el importe varía de un plan a otro).
  • Un deducible anual (no más de $360 en el 2016; 400 en el 2017), antes de que la cobertura entre en vigor.
  • Una parte del costo de cada medicamento recetado (ya sea un copago fijo o un porcentaje del costo), durante el período de cobertura inicial. Esto continúa hasta que tu costo total en medicamentos —lo que han pagado tú y tu plan— alcance un importe determinado ($3,310 en el 2016; 3,700 en el 2017 ) desde el comienzo del año.
  • Un porcentaje del costo en el período sin cobertura (también conocido como “doughnut hole”), si excedes el límite de cobertura inicial. En el 2016, durante el período sin cobertura, pagarás el 45% del precio fijado por tu plan por medicamentos de marca, y el 58% en el caso de genéricos, a menos que tengas otra cobertura. En el 2017 pagarás el 40 y el 51% respectivamente. El “doughnut hole” finaliza cuando determinados gastos alcanzan un cierto nivel establecido por ley ($4,850 en el 2016; $4,950 en 2017). (Consulta “Cómo entrar y salir del período sin cobertura”).
  • No más del 5% del valor de tus medicamentos en el “período catastrófico” de tu cobertura (o cobertura catastrófica), que comienza cuando alcanzas el límite de gastos de bolsillo, que te saca del período sin cobertura, y continúa hasta que termina el año calendario.

Es importante notar que tus costos actuales en la Parte D —y el que caigas o no en el período sin cobertura— dependen de los medicamentos recetados que tomas y del plan para medicamentos que elijas. Además, si resultas elegible para recibir Ayuda adicional, tendrás cobertura ininterrumpida todo el año (sin período sin cobertura) y costos mucho más bajos.

¿Todos los beneficiarios reciben la misma cobertura?

No. Cada plan debe ofrecer un nivel de cobertura mínimo especificado en la ley. No obstante, algunos ofrecen mejores beneficios, costos más bajos y diseños generales diferentes a los contemplados originalmente por el Congreso.

Asimismo, puedes obtener más cobertura y pagar menos de tu bolsillo si tienes un ingreso limitado y eres elegible para recibir Ayuda adicional, si estás en un programa estatal de asistencia farmacéutica o si cuentas con cobertura provista por un empleador o sindicato que complemente la de Medicare.

¿Varían mucho los planes para medicamentos?

Sí. Hay grandes diferencias en primas y deducibles, en el rango de medicamentos que cubre cada plan, los copagos que cobran y las farmacias que utilizan. En particular, los copagos varían enormemente entre planes, aun para el mismo medicamento.  Para determinar los costos exactos y beneficios, es importante comparar los planes disponibles en tu área cuidadosamente (véase Cómo elegir un plan para medicamentos de la Parte D).

¿Por qué los planes no cumplen la “norma” del beneficio del plan para medicamentos estándar diseñado por el Congreso?

El Congreso estableció un beneficio “mínimo” que los planes tenían que cumplir o superar. Sin embargo, muchos planes tienen mejores propuestas para atraer a los potenciales beneficiarios.

Una fuente de confusión es que el Congreso especificó que los beneficiarios deberían pagar el 25% del costo de los medicamentos en el período de cobertura inicial en un año. En su lugar, muchos planes cobran copagos fijos por cada medicamento recetado —por ejemplo, $7, $35 o $70 según el medicamento— y, a veces, estos copagos son mayores o menores que el 25% del costo del producto.

Funcionarios de Medicare dicen que los planes deben demostrar que proveen el mismo valor “en promedio” que el beneficio estándar. Ese promedio se basa en los costos esperados de todos los beneficiarios del plan, y no en los costos individuales. Entonces, sostienen, algunos pagan más del 25% y otros, menos.

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