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Pese a los controles

Millones en fraude al Medicare

En un operativo del FBI arrestan a 94 personas en cinco ciudades.

Estafas del Medicare

Le han robado millones al Medicare y todavía las autoridades no los han capturado.

Los estafadores compran o roban los números de Medicare de médicos, clínicas o pacientes. Ogrosky afirma que una vez que un paciente “profesional” vende su número de Medicare, puede utilizarse de forma ilimitada o venderse a otros estafadores.

Un solo número de Medicare en las manos incorrectas dio lugar al pago de más de $1,1 millones en tratamientos ficticios. Alexander McCray, de Miami, pagaba su adicción a la cocaína (bazuco) colaborando con docenas de clínicas a presentar falsas facturas a su nombre por el tratamiento inexistentes de sueros contra el VIH.

Delincuentes de grueso calibre

Medicare es, en la actualidad, un imán que atrae no solo a médicos deshonestos y ladrones de cuello blanco, sino también a delincuentes peligrosos como el asesino convicto Guillermo Denis González.

Dos años después de salir de prisión, González adquirió una empresa de equipos médicos habilitada por Medicare que presentó reclamos por más de $500.000.

Si bien en agosto se declaró culpable por el cargo de fraudes a Medicare, aún enfrenta acusaciones por asesinato. Los investigadores de la Florida lo acusan de matar y descuartizar a un conocido luego de una discusión. Los miembros de la víctima se encontraron en seis bolsas de residuos arrojadas en tres contenedores diferentes en el área de Miami.

Aunque resulta difícil calcular exactamente la cantidad total de los fraudes a Medicare a nivel nacional, las pérdidas estimadas varían entre $11.000 millones —según los CMS (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid)— y $60.000 millones —según los expertos de la industria—.

La intención de los delincuentes de robar la mayor cantidad de dinero en el menor tiempo posible puede “superar con relativa facilidad todas las defensas de la industria”, admite Malcolm Sparrow, ex investigador de fraudes y actual profesor de la Kennedy School of Government de Harvard University.

Sparrow agregó que si los delincuentes saben cómo presentar correctamente sus facturas, la mayor parte de sus reclamos fraudulentos “se pagan en su totalidad y dentro de los plazos habituales, sin contratiempos, de forma electrónica y sin ningún tipo de intervención humana”.

¿Por qué Medicare es tan vulnerable a los delincuentes? El programa de beneficios se basa en un sistema de honor que, en opinión de muchos expertos, se ha roto.

Y los directivos de Medicare admiten sus limitaciones para combatir el fraude con el exiguo presupuesto del que disponen, pues el objetivo del sistema es pagar los servicios médicos necesarios de forma expedita —dentro de un plazo de 14 días—, lo que les deja escaso tiempo para verificar los millones de reclamos que se gestionan cada semana.

Los operadores fraudulentos del sistema de salud han probado de forma repetida que pueden sortear fácilmente las endebles protecciones tecnológicas simplemente alterando los códigos de facturación electrónica para obtener la aprobación de sus reclamos o modificando sus estafas para estar en todo momento un paso por delante del sistema.

Sin embargo, este año el Congreso intensificó sus esfuerzos al destinar $200 millones adicionales al presupuesto de Medicare para combatir el fraude. Otros $300 millones ya se encuentran disponibles para el 2010.

Estos fondos permiten a la agencia realizar más inspecciones imprevistas a los proveedores, llevar a cabo auditorías más minuciosas de los reclamos dudosos y actualizar su software identificador de facturas sospechosas.

Y, al igual que las maniobras de los delincuentes, las estrategias para combatir el delito también se están volviendo más ingeniosas. En la actualidad, por ejemplo, la agencia intenta frenar las costosas facturaciones en concepto de visitas domiciliarias innecesarias o inexistentes a pacientes de Medicare.

De acuerdo con un nuevo informe del HHS (Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.), el costo promedio de cada paciente con diabetes y enfermedades relacionadas que recibe atención médica domiciliaria es de $11.928 cada dos meses, 32 veces más que la media nacional, de $378. “Así de mal están las cosas en Miami”, reconoce Cecilia Franco, directora de la oficina de Medicare en la ciudad.

Es por eso que su oficina envía enfermeros e investigadores a domicilio para comprobar si los beneficiarios que las agencias de atención de la salud informan como clientes realmente necesitan dos visitas diarias de enfermeros calificados.

Para desalentar esta estafa, en enero del 2011, los funcionarios federales impondrán un límite del 10% en los pagos mientras investigan los reclamos, un hecho inédito en la historia de Medicare.

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