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Pagar por niveles de medicamentos

Sistema de copagos en el plan D de Medicare

¿Cuáles son las diferentes cantidades para cada nivel o “tier”?

In English | P. Soy nuevo en Medicare y me inscribí en un plan de la Parte D que cubre los medicamentos. Me han informado que en el plan existen distintos copagos según los diferentes niveles. Pero no comprendo a qué se refieren, ¿me pueden explicar el asunto?

Una pastilla llena de billetes de dólar

— Steve Bronstein/Getty Images

R. La mayoría de los planes para medicamentos de Medicare Parte D usan un sistema de copagos por niveles. Se trata, básicamente, de una manera de mantener bajos los costos, tanto para el plan como para sus beneficiarios, al cobrar copagos más bajos por los medicamentos menos caros, y copagos más elevados por los fármacos más costosos.

El objetivo del sistema es alentar al beneficiario a que elija los productos menos costosos, como los genéricos o versiones más antiguas de un fármaco en particular.

No obstante, tendría que hablar con su médico para ver si, para tratar su afección, existe un medicamento más barato que vaya a tener el mismo efecto que uno de marca reconocida y, consecuentemente, más caro. De ser así, usted ahorraría mucho dinero.

Copago es una suma de dinero fija que usted paga cuando el costo de un medicamento recetado es compartido. Coseguro significa que usted paga un porcentaje del costo en lugar de una suma fija. Así, por ejemplo, si un medicamento le cuesta a su plan $200, y el plan exige un copago de $40, ese es el monto que usted pagará en la farmacia. Pero, si su plan exige un coseguro del 25% por el mismo medicamento, usted tendría que pagar $50.

Los planes de la Parte D agrupan los medicamentos, según una escala de costo, en diferentes niveles, conocidos en inglés con el término “tiers”, y cada uno de ellos exige una suma distinta, que es la parte que le corresponde pagar a usted. Por ejemplo, para cada receta, un plan puede cobrar $5 por los medicamentos del nivel o tier 1, $45 por los del nivel 2, $80 por los del nivel 3, y el 33% del costo por los medicamentos del nivel 4. Esta es una escala bastante típica, pero cada plan puede variar de muchas maneras. Algunos planes tienen cinco o seis niveles, y otros, solo uno, en el que se cobra un porcentaje del costo (generalmente el 25%) para todos los fármacos.

El nivel 1 siempre contempla los copagos más bajos y, por lo general, se aplica solamente a los medicamentos genéricos. Muchas veces, el nivel 2 es para los medicamentos de marca “preferidos”. Al nivel 3 suelen corresponder los productos de marca “no preferidos”. Generalmente, el nivel 4 es para medicamentos “especiales”, clasificación que abarca a los muy caros y otros usados para el tratamiento de enfermedades poco comunes.

¿Qué significa “preferido” y “no preferido”? Cada plan de la Parte D negocia un precio, con el fabricante, para cada medicamento que cubre. Si el plan consigue un buen descuento sobre el precio de un fármaco, lo clasifica como “preferido”; si no consigue un buen precio, lo considera “no preferido”. Naturalmente, el plan “prefiere” que usted use el medicamento por el que ha pagado un precio más bajo, por lo tanto, lo incluye en el nivel más bajo, con un copago más bajo.

Este es el motivo por el cual debería comparar detalladamente los planes en función de los medicamentos que usted tome, ya sea cuando recién se incorpore al programa o al finalizar cada año, cuando puede cambiarse a un plan diferente.

Los planes de la Parte D pueden, sin restricción, implementar cambios en sus niveles —como así también en los medicamentos agrupados en cada nivel y los copagos que se cobran en cada uno de ellos— todos los años calendario.

En los casos en los que el copago contemplado en el correspondiente nivel supere el precio que el plan paga al fabricante, la ley exige que el plan cobre el monto menor. Por ejemplo, si el precio que paga el plan por un medicamento del nivel 2 es $30, pero el copago previsto para ese nivel es de $45, usted abonaría $30 por su medicamento recetado y no $45.

Los cargos contemplados en los diferentes niveles —copagos o coseguros— rigen solo para el período de cobertura inicial, es decir, antes de que el gasto total de los medicamentos que usted use alcancen una suma determinada ($2.840 en el 2011) desde el inicio del año o, si usted es nuevo en la Parte D y se inscribió a mitad de año, desde el momento en que se inscribió en el plan. Más allá de esa suma, usted entra en un período sin cobertura conocido como “doughnut hole”, donde tendrá que pagar cargos diferentes.

Patricia Barry es redactora principal de AARP Bulletin.

 

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