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¿Qué es la asignación de Medicare y cómo funciona?


Debido a que Medicare decide cuánto pagar a los proveedores por los servicios cubiertos, si el proveedor está de acuerdo con la cantidad aprobada por Medicare, incluso si es menos de lo que normalmente cobran, está aceptando la asignación.

Un médico que acepta la asignación acuerda no cobrarte más de la cantidad aprobada por Medicare para ese servicio. Un médico que participa en Medicare pero que no acepta asignaciones puede cobrarte hasta un 15% más que la cantidad aprobada por Medicare.

Por eso es importante preguntar si un proveedor acepta una asignación antes de recibir atención, incluso si acepta pacientes de Medicare. Si un médico no acepta la asignación, pagarás más por los servicios de ese médico en comparación con uno que sí lo haga.

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¿Cuánto me corresponde pagar si mi médico acepta la asignación?

Si tu médico acepta la asignación, por lo general pagarás el 20% de la cantidad aprobada por Medicare por el servicio, llamado coseguro, después de haber pagado el deducible anual. Ya que la Parte B de Medicare cubre los servicios médicos y ambulatorios, tu deducible de la Parte B, que es de $240 en el 2024, se aplica antes de que comience casi toda la cobertura.

Todos los proveedores que aceptan la asignación deben presentar las reclamaciones directamente a Medicare, que paga el 80% del costo aprobado por el servicio y te facturará el 20% restante. Puedes obtener algunos servicios preventivos y exámenes de detección, como mamografías y colonoscopias, sin pagar un deducible ni un coseguro si el proveedor acepta la asignación. 

¿Qué sucede si mi médico no acepta la asignación?

Un médico que acepta Medicare pero no acepta asignaciones, puede tratar a los pacientes de Medicare, pero no siempre admitirá la cantidad aprobada por Medicare como pago completo.

Esto significa que pueden cobrarte hasta un máximo del 15% más de lo que Medicare paga por el servicio que recibes, llamado “facturación de saldos”. En este caso, tú eres responsable del cargo adicional, además del coseguro normal del 20%, como tu parte del costo.

¿Cómo puedes cubrir el costo adicional? Si tienes una póliza suplementaria de Medicare, mejor conocida como Medigap, es posible que cubra el 15% adicional, llamado exceso de cargo de la Parte B de Medicare.

Todas las pólizas de Medigap cubren el coseguro del 20% de la Parte B, total o parcialmente. Las pólizas F y G cubren el exceso de cargo del 15% de los médicos que no aceptan la asignación, pero el Plan F ya no está disponible para los nuevos beneficiarios, solo para quienes reúnen los requisitos para Medicare antes del 1.º de enero del 2020, incluso si aún no se han inscrito en Medicare. Sin embargo, cualquier persona inscrita en Medicare Original puede solicitar el Plan G.

Recuerda que las pólizas de Medigap solo cubren los cargos adicionales para los médicos que aceptan Medicare pero no aceptan la asignación, y no cubren los costos de los médicos que se excluyeron por completo de Medicare.

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Es bueno saberlo. Algunos estados limitan la cantidad de cargos excesivos que un médico puede cobrar a los pacientes de Medicare. Por ejemplo, Massachusetts y Ohio prohíben la facturación de saldos, lo que requiere que los médicos que aceptan Medicare acepten la cantidad aprobada por Medicare. Nueva York limita los cargos en exceso al 5% sobre la cantidad aprobada por Medicare para la mayoría de los servicios, en lugar del 15%.

¿Cómo encuentro médicos que acepten la asignación?

Antes de comenzar a ver a un nuevo médico, pregunta si acepta la asignación. Alrededor del 98% de los proveedores que facturan a Medicare son proveedores participantes, lo que significa que aceptan asignaciones en todas las reclamaciones de Medicare, según KFF.

Para encontrar médicos y otros proveedores en tu área que acepten la asignación, utiliza la herramienta de Medicare para comparar médicos.

Los proveedores que aceptan la asignación tienen esta nota bajo el nombre: “Cobra la cantidad aprobada por Medicare (de forma que usted paga menos de su bolsillo)”. Sin embargo, no todos los médicos que aceptan la asignación admiten nuevos pacientes de Medicare.

¿Qué significa si un médico opta por excluirse de Medicare?

Los médicos que deciden no participar en Medicare no pueden facturar a Medicare por los servicios que recibes. Tampoco están obligados a aceptar los límites a los cargos establecidos por Medicare.

En este caso, firmas un contrato privado con el proveedor y aceptas pagar la factura completa. Ten en cuenta que ni Medicare ni tu plan Medigap te reembolsarán por estos cargos.

En el 2023, solo el 1% de los médicos que no son pediatras optaron por no participar en el programa de Medicare, según KFF. El porcentaje es mayor para algunas especialidades: el 7.7% de los psiquiatras y el 4.2% de los médicos especializados en cirugía plástica y reconstructiva han optado por no participar en Medicare.

Lo que debes tener en cuenta

Estas reglas se aplican a Medicare Original. Otros factores determinan los costos si optas por obtener cobertura a través de un plan privado Medicare Advantage. La mayoría de los planes Medicare Advantage tienen redes de proveedores, y pueden cobrar más o no cubrir servicios de proveedores fuera de la red.

Antes de elegir un plan Medicare Advantage, averigua si tu médico o tu proveedor está cubierto y determina cuánto pagarás. Puedes usar el buscador de planes de Medicare para comparar los planes Medicare Advantage y sus gastos de bolsillo en tu área.

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