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No, el famoso período sin cobertura (“donut hole”) —cuando los beneficiarios de Medicare con cobertura para medicamentos recetados de la Parte D tenían que pagar el 100% de los costos de bolsillo de sus medicamentos hasta alcanzar cierto límite— ha cerrado. La Ley del Cuidado de la Salud a Bajo Precio, aprobada en marzo del 2010, redujo gradualmente la parte de los costos que las personas tenían que pagar en el período sin cobertura a partir del 2011. A lo largo de varios años, los descuentos de las compañías farmacéuticas y los pagos que efectuaba el Gobierno ayudaron a cubrir más costos. El período sin cobertura finalmente se cerró en el 2020, después de haberse eliminado gradualmente en el 2019 para medicamentos de marca y luego en el 2020 para medicamentos genéricos.

Eso no significa que tus recetas estén completamente cubiertas. Una vez que tú y tu plan de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare han gastado cierta cantidad anual en medicamentos, te corresponde pagar hasta el 25% del costo de los medicamentos cubiertos. Eso se conoce como brecha en la cobertura.

¿Cuándo alcanzo la brecha en la cobertura de la Parte D?

En el 2024, llegarás a la brecha en la cobertura cuando tú y tu compañía de seguros hayan pagado $5,030 en total por tus medicamentos durante un año. Esa cifra incluye todos los deducibles que debes pagar antes de que un plan cubra tus medicamentos recetados. En el 2024, los planes de la Parte D pueden cobrar un deducible de hasta $545, aunque muchos planes no cobran deducible.

Permanecerás en la brecha hasta que hayas gastado $8,000 de tu propio bolsillo en medicamentos cubiertos durante el año. Luego entrarás automáticamente en la fase de cobertura catastrófica. A partir del 2024, ya no tendrás que pagar gastos de bolsillo por los medicamentos cubiertos durante el resto del año calendario después de que alcances la fase catastrófica.

Es posible que no alcances todas las fases de cobertura durante un año, dependiendo del costo de tus medicamentos. Y todo empieza a contar de nuevo cada 1.º de enero, cuando comienza un nuevo año del plan.

¿Cómo salgo de la brecha en la cobertura de la Parte D?

Una vez que has gastado $8,000 de tu bolsillo en el 2024 —la cantidad que has pagado tú personalmente, no la porción que paga el seguro—, termina la brecha en la cobertura y empieza la fase de cobertura catastrófica y dejas de pagar gastos de tu bolsillo.

Los gastos que se tienen en cuenta para salir del período sin cobertura incluyen los siguientes:

  • tu deducible
  • los copagos y el coseguro que has pagado por tus medicamentos en la fase de cobertura inicial
  • el dinero que has gastado en el período sin cobertura

Los descuentos de un fabricante de medicamentos de marca durante la brecha también cuentan. Las compañías farmacéuticas pagan el 70% del costo negociado con la compañía de seguros para los medicamentos de marca a fin de reducir lo que tú pagas durante la brecha en la cobertura.

Medicare paga el 75% del costo de los medicamentos genéricos mientras estás en la brecha sin cobertura; solo se cuenta el 25% que tú pagas por los medicamentos genéricos para calcular cuándo puedes salir de la brecha.

Las primas mensuales de la Parte D, cualquier porción del costo de tus medicamentos que paga el plan y lo que tú pagas por fármacos que no están cubiertos no se toman en cuenta para ayudarte a salir de la brecha en la cobertura.

¿Cómo sé en qué fase de cobertura de la Parte D me encuentro?

Tu plan de la Parte D lleva la cuenta de cuánto has gastado en medicamentos cubiertos por el plan y en qué fase de cobertura te encuentras. El plan está obligado a enviarte un estado de cuenta mensual, llamado "explanation of benefits" (explicación de beneficios), todos los meses en los que compras un medicamento recetado. También puedes consultar ese estado de cuenta en línea.

Para elegir un plan de la Parte D, puedes utilizar el buscador de planes de Medicare; allí podrás ver cuándo es probable que ingreses y salgas del período de brecha en la cobertura según lo que cobre por tus medicamentos cada uno de los planes disponibles en tu área. También podrás estimar tus costos de bolsillo por mes y ver cuánto pagarías en cada una de las fases de cobertura con cada plan.

Estas fases de cobertura cambiarán el 1.º de enero del 2025, cuando habrá un límite anual de $2,000 en los gastos de bolsillo para las personas que reciben cobertura de medicamentos a través de un plan independiente de la Parte D o un plan Medicare Advantage.

Para tener en cuenta

Si reúnes los requisitos para el programa de asistencia financiera Ayuda Adicional de la Parte D, no tendrás una brecha en la cobertura. Las personas con ingresos y activos por debajo de cierto nivel pueden reunir los requisitos para el programa Ayuda Adicional para pagar primas, deducibles, copagos y coseguros de la Parte D.

Con los beneficios completos de Ayuda Adicional, no pagarás más de $4.50 por cada medicamento genérico cubierto y $11.20 por cada medicamento de marca en el 2024 hasta que alcances el nivel de cobertura catastrófica y dejes de hacer copagos.

Más personas podrán recibir la asistencia completa de Ayuda Adicional a partir del 2024, cuando la Ley de Reducción de la Inflación aumente los límites de ingresos para reunir los requisitos.

Actualizado el 4 de diciembre del 2023

¿La Parte D de Medicare pagará todos mis medicamentos recetados?