Cuando el dolor mata
Cada año, 46 millones de personas en Estados Unidos ingieren una sobredosis de analgésicos, y las cifras van en aumento para quienes tienen más de 55 años.
Ilustrador: Sam Kaplan, Estilista de accesorios: Angela Campos
“Sabemos que es muy probable que quienes toman un analgésico opioide por entre tres y seis meses todavía lo estén tomando años después”, dice Roger Chou, catedrático de medicina en Oregon Health and Science University.
Después de años de padecer una dolencia degenerativa en la espalda, a Betty Tully le preocupaba que ya estaba tomando demasiados medicamentos. Sin embargo, cuando su médico la tranquilizó diciéndole que un medicamento opioide de acción prolongada llamado OxyContin podría aliviarle el dolor sin consecuencias negativas, decidió probarlo. Al principio, los comprimidos la ayudaron. Pero a medida que su eficacia disminuyó, tuvo que tomar más y más para obtener algún alivio. “En un plazo de siete meses, estaba tomando 280 miligramos diarios”, dice Tully, de 68 años, quien vive en Chicago. “Ese es el equivalente a 56 Percocets al día. Me volví adicta por completo”. Cuando un nuevo médico se rehusó a volver a recetarle el medicamento, ella descubrió lo que les sucede a los adictos a la heroína cuando no pueden obtener una dosis. “El cuerpo me pedía a gritos el medicamento. El cerebro me lo pedía a gritos”.
Hace tiempo que los expertos en salud vienen advirtiendo sobre una epidemia creciente de adicción y sobredosis relacionada con los analgésicos opioides (la morfina, la oxicodona y la hidrocodona son los más comunes). Cada día, 46 personas en EE.UU. mueren al ingerir analgésicos recetados. En los últimos años, cada vez más personas mayores como Tully han sido víctimas. Entre 1993 y el 2012, el índice de hospitalizaciones por ingerir una sobredosis de analgésicos recetados se quintuplicó entre las personas de 45 a 85 años, mucho más rápido que entre los adultos más jóvenes, según datos de la Agency for Healthcare Research and Quality (Agencia para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud). El índice de muertes por sobredosis entre adultos de 55 a 64 años se septuplicó. El grupo con el índice de mortalidad más alto fue el de 45 a 54 años, más de cuatro veces el índice para los adolescentes y los adultos jóvenes.
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Y esas estadísticas probablemente subestiman el verdadero impacto que la epidemia de analgésicos tiene sobre las personas mayores en EE.UU. “Si una persona joven o de mediana edad no se despierta por la mañana, la muerte enseguida parece sospechosa y llaman al médico forense”, dice el psiquiatra Andrew Kolodny, director médico de Phoenix House, una agencia nacional sin fines de lucro para el tratamiento de adicciones, quien es un destacado experto en adicción a los opioides. “Pero cuando una persona mayor con varios problemas médicos no se despierta, la muerte se atribuye más a menudo a causas naturales, incluso cuando la verdadera causa es una sobredosis accidental de opioides”.
Las personas mayores corren un alto riesgo de tener problemas por varias razones, explica el Dr. David J. Tauben, catedrático clínico y jefe de la División para el Dolor en la University of Washington en Seattle. “En primer lugar, es más probable que padezcan dolor crónico y que se les recete un opioide para aliviarlo. Segundo, la capacidad del organismo para eliminar los fármacos del sistema disminuye con la edad, así que una dosis que es inocua para personas más jóvenes puede ser una sobredosis para los pacientes mayores”. El peligro aumenta cuando una persona toma varios medicamentos distintos que deben eliminarse a través del hígado o los riñones —tales como medicamentos para enfermedades del corazón o diabetes—, como hacen muchos adultos mayores. “Agregar analgésicos opioides a una mezcla de otros medicamentos es muy arriesgado”, dice Tauben.
Los analgésicos opioides también pueden ser letales para pacientes mayores a quienes les cuesta trabajo llevar un control de sus medicamentos. “Si a alguien que toma una dosis de 80 miligramos de oxicodona se le olvida que ya la tomó e ingiere otra, existe una gran probabilidad de que sea una sobredosis mortal”, dice Kolodny.
Buenas intenciones que acaban mal
Los analgésicos opioides pueden aliviar el dolor pasajero. Por ejemplo, después de una lesión o una cirugía, proporcionan alivio mientras el cuerpo sana. Además pueden controlar el dolor en la etapa final de la vida. Sin embargo, debido al riesgo de adicción y sobredosis, tradicionalmente casi nunca se recetaban para casos de dolor crónico.
Esto cambió a fines de la década de 1990, cuando nuevas campañas instaron a los médicos a tomarse más en serio el dolor crónico. Apoyadas por la American Pain Society (Sociedad Estadounidense para el Dolor), la American Academy of Pain Medicine (Academia Estadounidense de Medicina para el Dolor) y otros grupos profesionales, las campañas tenían la bien intencionada meta de instar a los médicos a ser más enérgicos en el tratamiento del dolor crónico, el cual afecta a aproximadamente 100 millones de personas en EE.UU. Una campaña llamada “Pain is the Fifth Vital Sign” (El dolor es la quinta constante vital) sugirió que el dolor se debe considerar un indicador tan importante de la salud como la presión arterial o el pulso.
Sin embargo, el empuje para el uso ampliado de los analgésicos fue financiado en gran parte por fabricantes de medicamentos que tenían intereses económicos de por medio, dice Kolodny, “y le restaron mucha importancia a los riesgos de adicción y exageraron mucho la eficacia de estos medicamentos. A los médicos les dieron la impresión de que los medicamentos son mucho más inocuos y eficaces para el dolor crónico de lo que en realidad lo son”.
Entre 1996 y el 2002, Purdue Pharma, el fabricante de OxyContin, financió más de 20,000 programas educativos para médicos, muchos de los cuales promovían el uso a largo plazo de opioides para el dolor crónico.
“Durante más de una década, nos dijeron que estos medicamentos son inocuos y eficaces”, dice Jason Hoppe, un médico de sala de emergencias que ha estudiado cómo los médicos de sala de emergencias recetan los opioides.
Las campañas funcionaron. Durante los próximos 15 años, el índice de uso de los analgésicos opioides aumentó más del doble en EE.UU. El consumo de la oxicodona —el medicamento que le recetaron a Tully— casi se quintuplicó. En el 2012, un 8% de los adultos de 40 años o más decían que habían tomado un analgésico opioide en los últimos 30 días.
La ironía, según los expertos, es que a pesar de que se han recetado por décadas, los investigadores todavía saben muy poco sobre los riesgos y beneficios reales que conlleva el tomar estos poderosos medicamentos a largo plazo. En el 2014, Roger Chou, catedrático de medicina en Oregon Health and Science University, y sus colegas realizaron una búsqueda en la literatura médica y no encontraron casi ningún estudio que analizara el uso a largo plazo de los opioides. ¿Acaso estos medicamentos permiten a las personas que padecen dolor crónico funcionar mejor? Nadie lo sabe en realidad.
“La mayoría de los estudios hicieron seguimiento a los pacientes por aproximadamente seis semanas”, dijo Chou. Por cierto, no es tiempo suficiente para ver qué sucede cuando se toman por meses o incluso años, como por lo general lo hacen los pacientes con dolor crónico. “Sabemos que las personas generan una tolerancia con el pasar del tiempo, lo que significa que necesitan una dosis cada vez mayor. Esto es algo que se ve con muy pocos otros medicamentos, y que no se ve con otros analgésicos no opioides. Y sabemos que es muy probable que quienes toman un analgésico opioide por entre tres y seis meses todavía lo estén tomando años después”.
A pesar de que Chou y su equipo encontraron pocas pruebas de que el uso a largo plazo de opioides ayuda, hallaron pruebas convincentes del daño potencial, que incluye riesgo de sobredosis, farmacodependencia, ataques cardíacos, caídas, fracturas, estreñimiento y disfunción sexual.
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Un equilibrio delicado
En respuesta a esta epidemia desenfrenada de analgésicos, en los últimos años los funcionarios del Gobierno federal han lanzado programas educativos para médicos, diseñados para evitar el uso excesivo de los medicamentos opioides. Los Centers for Medicare & Medicaid Services (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) han implementado un sistema de supervisión para detectar los pacientes que podrían estar usando los opioides en exceso. Y la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos) ha emitido directrices específicas sobre el consumo seguro de los analgésicos opioides.
Estas iniciativas han empezado a funcionar. La curva creciente de recetas de opioides se ha comenzado a estabilizar. Sin embargo, mientras que la mayoría de los expertos concuerdan en que los opioides deberían usarse con mucho más cuidado, no tantos concuerdan sobre exactamente quiénes deberían tomarlos ni por cuánto tiempo.
“Basado en todo lo que sabemos, el uso diario de analgésicos opioides fuertes es una opción muy mala para la mayoría de los pacientes que padecen dolor crónico”, dice Kolodny. “Estos son medicamentos cuya eficacia para controlar el dolor disminuye al pasar el tiempo, y a la larga pueden hasta causar que las personas sean más sensibles al dolor. Y una vez que se toman a diario por unas semanas, puede ser muy, pero muy difícil dejar de tomarlos”.
De hecho, en muchos centros principales de tratamiento del dolor en todo el país, entre ellos la Mayo Clinic, una de las primeras metas a menudo es lograr que quienes padecen dolor crónico dejen de tomar los medicamentos opioides.
Sin embargo, algunos expertos dicen que los opioides todavía desempeñan un papel en el tratamiento del dolor crónico, siempre y cuando se receten con mucho cuidado. “Suspendemos los opioides para algunos pacientes. Pero también permitimos que otros pacientes los sigan tomando”, dice James W. Atchison, director médico del Centro de Manejo del Dolor del Rehabilitation Institute of Chicago. “Todo se reduce a cómo funcionas. Si tu analgésico te ayuda a funcionar, fenomenal. Si te hace sentir aturdido y todavía sientes mucho dolor, necesitas suspenderlo”.
Un reto de los analgésicos opioides es la línea sumamente estrecha entre los beneficios y los perjuicios, según el Dr. Joseph W. Shega, un experto en geriatría que es el director médico regional de VITAS Healthcare. “Los médicos necesitan muchos conocimientos y experiencia para recetarlos y monitorear a pacientes que toman estos medicamentos”. Con todo y eso, dice, algunos pacientes que padecen dolor crónico pueden beneficiarse con dosis bajas de opioides. Doctor Shega describe a una paciente mayor con dolor intenso en el cuello y los hombros, quien fue referida a él cuando su médico se preocupó de que ella se había vuelto adicta a los opioides. Shega no le suspendió la medicación a la paciente, pero limitó estrictamente la cantidad que ella podía tomar diariamente. Además le recetó otros tratamientos para el dolor.
No hay un remedio mágico para el dolor
“Lo que hemos aprendido es que el solo hecho de prescribir medicamentos para el dolor crónico no lo eliminará”, dice Chou. “Y existen riesgos claros al usar estas medicaciones”. Incluso los antinflamatorios no esteroides, o AINE, pueden ser peligrosos. En julio, la FDA emitió nuevas alertas sobre el riesgo de sufrir ataques cardíacos y derrames cerebrales asociado a medicamentos tales como el ibuprofeno y el naproxeno.
Si es que se usan los analgésicos opioides, deben recetarse con cuidado y hacer un seguimiento riguroso. Se necesita que los pacientes estén mejor informados sobre las limitaciones y los riesgos de los analgésicos. “Los opioides y otros analgésicos no son una panacea”, dice Tauben. “Los estudios sugieren que pueden reducir la intensidad del dolor crónico como máximo un 30%”.
Por suerte, otras maneras de aliviar el dolor, como la fisioterapia, el manejo del estrés y el yoga, pueden ser útiles.
Betty Tully eventualmente recurrió a la fisioterapia y la pérdida de peso para ayudar a controlar el dolor, pero no antes de ingresar a un programa de desintoxicación para dejar los opioides. “Nadie me dijo que lo que estaba tomando era comparable a la heroína”, dice. “Si lo hubiera sabido, nunca habría comenzado a tomarlo”. Para evitarles a otros pacientes la angustia que sintió, Tully se unió a Kolodny para establecer Physicians for Responsible Opioid Prescribing (médicos para recetar opioides de manera responsable), una organización sin fines de lucro que informa sobre los riesgos y beneficios de los analgésicos. “En su mayoría he aprendido a vivir con cierto dolor. Lo acepto y trato de vivir plenamente la vida, lo más que puedo”.
Cómo mantenerte seguro
Si en la actualidad tomas un analgésico opioide, necesitas saber lo siguiente para utilizarlo de manera segura y eficaz:
- Empieza con una dosis baja y ve despacio: “Los adultos mayores deberían empezar con la mitad o hasta la cuarta parte de la dosis habitual”, dice el Dr. Joseph W. Shega, un experto en tratamiento del dolor en VITAS Healthcare.
- Infórmale al médico sobre otros medicamentos que tomas: Uno de los mayores factores de riesgo de sobredosis y muerte causadas por los opioides es mezclarlos con alcohol u otros medicamentos. La combinación de las benzodiacepinas (a veces recetadas para la ansiedad o el insomnio) y los opioides es particularmente peligrosa.
- Hazte seguimiento con frecuencia: Para hacerte un seguimiento de cómo estás, quizás el médico necesite verte con frecuencia, en algunos casos todos los meses. Tu médico además podría ordenar un examen de orina para medirte los niveles de opioides en el organismo.
- Sé realista: No esperes que ningún analgésico sea el remedio mágico. La mayoría solo alivian algo el dolor, y todos conllevan riesgos. “A menudo no podemos eliminar el dolor”, dice James W. Atchison del Centro de Manejo del Dolor del Rehabilitation Institute of Chicago. “Pero podemos ayudar a las personas que padecen dolor crónico a vivir la vida lo más plenamente posible”.
- Mantén seguros los medicamentos: Los ladrones a menudo buscan los analgésicos opioides, para luego venderlos en la calle. Guarda estos analgésicos en su envase original en un botiquín con llave o una caja de seguridad, y lleva un control de cuántos te has tomado.