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Cómo apelar las reclamaciones que rechazan los seguros

Tenga en cuenta esta guía y proteja su bolsillo.

In English | Cuando rechazan una reclamación del seguro de un ser querido, existen medidas que se pueden tomar para apelar la decisión. Medicare, Medicaid y las aseguradoras privadas aceptan apelaciones a las reclamaciones rechazadas. El proceso puede ser confuso y, en ocasiones, requerir mucho tiempo, pero es posible que valga la pena. Esta es una explicación de cómo funcionan las apelaciones.

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Medicare
Independientemente del plan Medicare de su ser querido, los beneficiarios tienen derecho a disputar cualquier pago o servicio denegado que crean que debió haber estado cubierto o haber sido ofrecido. El proceso difiere en función del tipo de plan de Medicare, pero cada uno es claro y fácil de entender. Estos son los fundamentos de cada uno:

  • Medicare original: Si Medicare no cubrió alguna prueba, una visita al médico o cualquier otro servicio que crea que debería haber estado cubierto, ya sea en su totalidad o en parte, reúna los documentos del médico de su ser querido que apoyen su caso y presente una apelación. Puede encontrar las instrucciones para presentarla en el reverso del Explanation of Medicare Benefits (EOB, explicación de beneficios) o el Medicare Summary Notice (MSN, resumen de Medicare) que usted o su ser querido recibe por correo postal; estos documentos además explicarán el motivo por el cual el servicio no estuvo cubierto.
  • Planes de cuidados administrados por Medicare: Bajo estos planes, los beneficiarios y cuidadores que crean que un servicio debió haber estado cubierto, ya sea en todo o en parte, o que sienten que deberían haber recibido un servicio que se les denegó, deberían presentar una apelación. Además, usted debería presentar una apelación si un beneficiario de un plan administrado por Medicare cree que un servicio que debería estar cubierto dejó de estarlo sin aviso.

Se ofrecen opciones de decisiones rápidas, en un plazo de 72 horas, para quienes crean que su salud peligraría mientras esperan que se tome una decisión.

El plan de cuidados administrados por Medicare proporciona instrucciones por escrito para presentar la apelación. Para obtener más información, consulte el material de membresía o llame al plan de su ser querido.

No todo está perdido si, después de la revisión, el plan se atiene a la decisión original. Una organización independiente que trabaja para Medicare evaluará la apelación.

Plan de medicamentos prescriptos de Medicare: Si la compañía privada que administra un plan de Medicare le rechaza la cobertura de un medicamento prescripto a un beneficiario de un plan de medicamentos recetados de Medicare Parte D y este cree que se ha cometido un error, puede presentar una apelación. Al igual que con los planes de cuidados administrados por Medicare, el plan proporciona instrucciones por escrito para presentar la apelación.

Las apelaciones estándares se deben responder en un plazo de siete días. Los beneficiarios del plan o sus cuidadores pueden solicitar apelaciones aceleradas si creen que la salud del paciente empeoraría si tuviera que esperar siete días por una respuesta. Si se acepta, los administradores del plan deberán responder la apelación en un plazo de 72 horas. Si el administrador del plan decide mantener su postura a pesar de la apelación, existen medidas adicionales que se pueden tomar. Para obtener información detallada, consulte el material de membresía o llame al administrador del plan de su ser querido.

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